通信作者：王建东教授
共同第一作者：杨五耀（左），胡时栋（中），孙嘉鸿（右）
【引用本文】杨五耀，胡时栋，孙嘉鸿，等. 经腋窝单切口腔镜手术治疗乳腺疾病34例分析[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(11):1281-1285.
经腋窝单切口腔镜手术治疗乳腺疾病34例分析
杨五耀，胡时栋，孙嘉鸿，陈玉辉，
张丽萍，宋 楠，王建东
中国实用外科杂志,2024,44(11):1281-1285
目的 探讨经腋窝单切口腔镜手术在乳腺疾病外科治疗应用的临床效果。方法 回顾性分析2022年11月至2024年7月于中国人民解放军总医院第一医学中心收治的经腋窝单切口腔镜乳腺手术的34例乳腺疾病病人的临床病理、手术及随访等资料。结果 病人平均年龄（38.97±11.67）岁，男性3例，女性31例。良性疾病12例（1例良性叶状肿瘤，8例纤维瘤，3例男性乳腺发育症），恶性肿瘤22例（5例导管原位癌，16例浸润性癌，1例新辅助治疗后病理未见癌细胞）。34例病人均顺利完成经腋窝单切口腔镜乳腺手术，无中途转为开放手术病例。所有病人的平均手术时间为（202.56±62.03）min，清扫淋巴结0（0，9）个，阳性淋巴结0（0，0）个，出血量为50（20，50）mL，术后第1天引流量为80（50，145）mL，术后第2天引流量为（78.00±46.32） mL，术后第3天引流量为50（35，100）mL。术后出血1例，采用局部加压包扎后出血停止。中位随访时间9个月，恶性病例术后随访未见复发转移，1例纤维腺瘤病人术后发现同侧良性结节。术后随访期间病人对外形满意度较高。结论 经腋窝单切口乳腺手术安全可行，美容效果较好，病人满意度较高，具有潜在的临床推广价值。
基金项目：国家自然科学基金项目（No.62476285）
作者单位：中国人民解放军总医院第一医学中心普通外科医学部，北京 100853
通信作者：王建东，E-mail：Vicky1968@163.com
注：杨五耀、胡时栋、孙嘉鸿对本文具有同等贡献，为共同第一作者
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2022年11月至2024年7月于解放军总医院第一医学中心收治的34例经腋窝单切口腔镜手术的乳腺疾病病人的临床资料。纳入标准：（1）于中国人民解放军总医院第一医学中心行经腋窝单切口腔镜手术的乳腺疾病病人。（2）14岁≤年龄≤65岁。（3）手术前未接受特殊治疗。（4）临床资料完整。（5）完成随访。排除标准：（1）病理诊断不明确。（2）入组其他临床试验。（3）无法切除的癌症。（4）复发性癌症。（5）合并其他恶性肿瘤。（6）术后未获得随访。本研究经中国人民解放军总医院第一医学中心伦理委员会审批通过（No.S2024-640-01）。
1.2 手术方法 术前通过触诊及乳腺超声检查辅助完成病人肿物的体表标记定位。采用经腋窝切口腔镜手术，全麻成功后，病人取仰卧位，外展上肢90°，前臂适当压低，常规消毒铺单，取患侧腋窝沿皮纹切口，长度4~5 cm，切口前缘不超过腋前线，逐层切开皮肤、皮下组织，经该切口置入切口保护圈（AF-B型切口皮肤组织牵开扩张器，安徽奥弗医疗设备科技股份有限公司，规格为PG-80），连接自制手套（分别置入直径12 mm trocar、5 mm trocar、5 mm trocar），建立CO2气腔，气腔压力维持在12 mmHg水平（1 mmHg=0.133 kPa），CO2流量为6~10 L/min，通过自制手套送入腔镜、分离钳、电刀，乳房后间隙游离采用非溶脂法，术中镜下乳腺边界依据术中环乳韧带辨别及外部按压确定，依据术前超声定位范围并于术中采用注射针环周刺入定位肿物边界，手术标本自切口保护套取出，乳腺癌保乳手术切缘取上、下、内、外、基底切缘送检，左右侧操作方式相同。不同术式操作方式如下：（1）乳腺肿物切除术，即沿乳腺后间隙或scarpa筋膜游离乳腺肿物，沿肿物周围完整切除肿物。（2）乳腺癌局部扩大切除术，即沿乳腺后间隙或scarpa筋膜游离乳腺肿物，沿肿物周围约1.5 cm完整切除，切缘送快速冰冻切片病理学检查。（3）保留乳头乳晕皮下腺体切除术（nipple-sparing mastectomy，NSM），即气腔下使用电铲或电钩沿乳腺后间隙于胸大肌表面进行游离，下至乳房下皱襞，内至乳房内侧缘，外至背阔肌前缘，上至锁骨下缘；检查无出血后，解除气腔，寻找乳腺皮下浅筋膜浅层，根据乳房大小注入适量肾上腺素稀释液（1 mg肾上腺素加入到500 mL生理盐水中），后于该层内使用冷刀游离皮瓣，纱垫或纱布填充压迫，再次检查出血并予彻底止血；再次建立气腔，使用超声刀沿乳腺边缘离断，完整切除腺体。取乳头乳晕深切缘送冰冻切片病理学检查（男性乳腺发育者不送检）。（4）前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB），即沿乳晕外下皮下注射亚甲蓝约0.1 mL，沿蓝染淋巴管找到蓝染淋巴结，予以完整切除送冰冻切片病理学检查。（5）腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND），即使用电刀切开腋静脉表面喙锁胸筋膜，游离腋静脉，自腋静脉向下清除腋静脉周围脂肪及淋巴组织，深面达前锯肌表面筋膜，将腋窝脂肪、淋巴组织整块切除。完整保留胸长神经、胸背神经及胸背动静脉。（6）扩张器置入术，即腔镜完成腺体切除取出后，切开胸大肌筋膜，游离胸大、小肌间隙，离断2点至9点位置胸大肌止点，扩张器经庆大霉素浸泡预处理后置入胸大、小肌间隙，扩张器底座置于皮下层。
通过腋窝切口将切除的标本完整取出，生理盐水冲洗创面，严密止血，根据创面情况放置负压引流管1~2根，经腋窝切开引出，连续缝合腋窝切口，术野加压包扎。术后3 d左右换药1次，引流管引流液体积＜15 mL/d可拔除，术后12 d左右拆线。
1.3 随访 通过门诊及电话等方式进行随访。病人于术后4个月复查乳腺超声、钼靶检查等。随访截至2024年7月。
1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计数资料用例（%）表示，正态分布的计量资料用均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示，样本量≤5的组别直接列出测量数据。
2 结果
2.1 所有病人临床病理资料分析 34例病人中男性3例，女性31例，平均年龄（38.97±11.67）岁，良性疾病12例（1例良性叶状肿瘤，8例纤维瘤，3例男性乳腺发育症），恶性肿瘤22例（5例导管原位癌，16例浸润性癌，1例新辅助治疗后病理未见癌细胞）。病人的临床病理特征见表1。
2.2 所有病人围手术期情况分析 34例病人完成了经腋窝单切口腔镜手术，无中途转为开放手术病例，所有手术均顺利完成。所有手术的平均手术时间为（202.56±62.03）min，清扫淋巴结数目为0（0，9），阳性淋巴结数目为0（0，0），出血量为50（20，50）mL，术后第1天引流量为80（50，145）mL，术后第2天引流量为（78.00±46.32） mL，术后第3天引流量为50（35，100）mL。病人围手术期相关情况按具体手术方式分别描述，见表2。
2.3 术后并发症及随访情况 术后活动性出血1例（3.0%），局部加压包扎后，出血停止。中位随访时间9个月，恶性病例术后随访未见复发转移，1例（2.7%）纤维腺瘤病人术后1个月复查超声发现同侧良性结节。术后随访期间，病人对外形满意度较高。见图1。
3 讨论
经腋窝切口、乳晕旁切口、下皱襞切口均为乳腺外科常用的微创切口，在局麻下适用于不同象限的疾病。从乳房美容外科学角度考虑，西方国家主要选择乳房下皱襞切口，我国腋窝切口的应用显著高于其他切口［4］。通常情况下，白种人术后切口色素沉着较轻，瘢痕不易增生；相比于腋窝区域，乳房下皱襞处更容易操作，可以通过整形外科缝合有效防止瘢痕增生［5］。我国乳腺疾病病人倾向于选择乳房表面不留瘢痕的术式，因此腔镜乳腺手术、机器人乳腺手术得到大力推广。本研究报道笔者团队完成的34例经腋窝单切口腔镜手术在乳腺疾病中的应用情况，根据肿瘤部位选择皮下或乳腺后间隙作为术野，完成了各个象限的良性肿瘤的切除；借助腔镜优势，完成保乳、保留乳头乳晕皮下腺体切除、假体置入、前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫等术式，术后并发症少，安全性较好。基于本研究结果及相关文献报道，笔者认为与其他手术入路相比，经腋窝单切口腔镜乳腺手术具有以下优势：（1）乳房表面无瘢痕。（2）腋窝皮肤松弛，切口无张力，愈合后瘢痕较轻。（3）随着皮肤收缩，最终瘢痕长度甚至可能小于原切口。（4）切口隐蔽。（5）引流管经切口引出，减少引流戳孔所致瘢痕。（6）行前哨淋巴结活检术、腋窝淋巴结清扫术、假体置入术、背阔肌重建术，均可经同一切口完成。 日本率先开展腔镜下NSM，日本女性的乳房往往较小，而且受其传统文化影响，病人难以接受术后留有明显瘢痕［6］。但其相关的肿瘤学数据有限，缺乏证实其肿瘤学与美容学优势的循证医学证据。相比之下，西方文化对瘢痕关注度较低，美国和欧洲腔镜下NSM开展较少，美国食品药品监督管理局未将乳房手术纳入达芬奇手术系统的适应证［7-9］。本研究结果发现，所有手术均顺利完成，手术时间为（202.56±62.03） min，与既往文献报道开放手术相关研究结果对比，手术效果类似，但手术时间长，这与腔镜手术准备流程多、操作相对复杂有关，其他清扫淋巴结数目、阳性淋巴结数目、出血量、引流量等手术相关指标与开放手术无明显差别，提示经腋窝单切口腔镜手术可行性较好。四川大学华西医院杜正贵团队研究结果发现，在术后中位30个月的随访时间里，采用倾向性匹配评分排除了干扰肿瘤学预后的相关因素，发现逆序法保留乳头乳晕皮下腺体切除联合即刻假体乳房重建术与传统开放乳房切除术相比，其肿瘤学安全性可靠；倾向性评分匹配前后，两组局部无复发生存期（P=0.910、0.450）、区域无复发生存期（P=0.780、0.620）、远处转移无病生存期（P=0.061、0.130）、总体生存期（P=0.260、0.620）、无疾病生存期（P=0.120、0.330）差异无统计学意义［10］。本研究所有病人均完成了经腋窝单切口腔镜手术，无中转开放手术病例，中位随访时间9个月，恶性肿瘤病例术后随访未见复发转移，提示经腋窝单切口腔镜手术肿瘤学安全性较好。
微创手术中，止血是关键技术点。本研究术后出现1例活动性出血，术中气腔压迫及肾上腺素溶液应用可能使术中部分出血部位出现延迟性出血，需要引起重视。微创手术中，使用超声刀止血比压迫、电凝止血更加便捷、可靠。特别对于较为粗大的血管，如内乳动脉的处理，超声刀凝闭止血效果确切。可视化操作技术可提高止血效率，精确控制乳房下皱襞位置和形态，并可根据每位病人的具体要求精确剥离不同层次［11］。腔镜乳腺手术中，血管处理非常重要，乳房切除时多数血管均可用超声刀直接切断，无需使用血管夹，但应注意乳房上方来自第2、3肋间的动脉分支较粗，应妥善处理。手术结束后应再仔细检查整个手术区有无活动性出血，防止术后再出血。腋静脉和锁骨下静脉的分支均可用超声刀切断，较大的血管需结扎［12］。
综上所述，经腋窝单切口腔镜乳腺手术安全可行，切口隐蔽，美容学效果较好，病人满意度较高，但该术式目前存在手术时间长等问题，随着技术的优化及设备的发展，手术时间有望进一步缩短，具有潜在的临床推广价值。
参考文献
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（2024-07-30收稿 2024-10-10修回）
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