通信作者：周涛教授
唐甜甜医生
【引用本文】唐甜甜，刘政华，王 辰，等. 电刀热分离和锐性冷分离用于腔镜假体乳房重建术皮瓣游离的有效性和安全性对比研究[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(11):1269-1275.
电刀热分离和锐性冷分离用于腔镜假体乳房重建术
皮瓣游离的有效性和安全性对比研究
唐甜甜，刘政华，王 辰，易心璐，
周 涛，耿翠芝，宋振川，马 力
中国实用外科杂志,2024,44(11):1269-1275
目的 比较腔镜乳腺切除即刻一期假体乳房重建术皮瓣游离过程中使用热分离法和冷分离法的安全性及短期预后。方法 回顾性分析2022年1月至2024年8月河北医科大学第四医院乳腺中心收治的早期乳腺癌接受腔镜乳腺切除即刻一期假体乳房重建的228例病人的临床资料，根据皮瓣游离使用器械分为热分离组及冷分离组。CUSUM学习曲线分析两组腔镜乳腺切除+前哨淋巴结活检术跨越学习曲线所需累计的最少手术例数，以确定两组最终纳入例数。比较两组病人临床病理资料、手术相关数据、术后并发症及局部复发情况等。结果 CUSUM学习曲线分析结果显示，随手术例数增加冷分离组手术时长无明显变化趋势；热分离组病人n=26时CUSUM曲线达到最佳拟合优度（P<0.001），前26例病人术后并发症（切口感染、假体外露、皮瓣坏死）的发生率显著高于其余病人，差异有统计学意义（30.8% vs. 7.4%，P=0.016）。最终冷分离组纳入70例，热分离组106例。两组病人临床病理资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。与热分离组相比，冷分离组手术时长更短［（132.7±28.3） min vs. （158.5±38.0） min，P<0.001］，出血量更大［（30.9±17.6） mL vs. （22.4±13.7） mL，P<0.001］，差异有统计学意义。两组病人术后出血比例及拔管时间、乳头后方阳性比例及术后感染、假体外露、皮瓣坏死、乳头乳晕缺血坏死、包膜挛缩的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。所有病人中位随访7.1（范围13~94）个月，热分离组出现局部复发1例，冷分离组无局部复发病例，两组均未发现远处转移病例。结论 热分离法和冷分离法游离皮瓣在腔镜乳腺切除即刻一期假体乳房重建中均安全有效。冷分离法时间更短，但术中及术后发生出血的风险增加，热分离法需要一定学习曲线。
基金项目：国家卫生健康委医药卫生科技发展研究中心项目（No.WKZX2024CX1032206）
作者单位：河北医科大学第四医院乳腺中心，河北石家庄 050035
通信作者：周涛，E-mail：47700364@hebmu.edu.cn
1 对象与方法
1.1 研究对象 收集河北医科大学第四医院乳腺中心2022年1月至2024年8月接受腔镜乳腺切除即刻一期假体乳房重建的病人。纳入标准：（1）女性，年龄≥18周岁。（2）术前病理学结果确认为乳腺恶性肿瘤。（3）所有病人均接受腔镜乳腺切除即刻一期胸肌前假体乳房重建术。（4）采用单孔腋窝入路。（5）具有完整病理学、影像学检查结果。（6）治疗方式及随访资料完整。排除标准：（1）伴有远处转移。（2）其他浸润性肿瘤（包括第二原发乳腺癌）。（3）研究者认为受试者不适合参加研究的任何情况。根据皮瓣游离使用器械分为冷分离组（手术刀、手术剪）和热分离组（电刀、电钩）。本研究经河北医科大学第四医院伦理委员会审核通过（No.2024KS149）。
1.2 手术方法
1.2.1 冷分离组 气管插管全麻成功后，病人取仰卧位，上肢外展90°，患侧肩背部垫高约15°，无需放置头架。术前标记乳房边界、切口位置及肿瘤位置，见图1a。常规消毒铺巾，术前8~10 min于乳晕外上1~3个点注射1 mL前哨淋巴结示踪剂。于腋窝腋横纹处行手术切口，前缘平腋前线，后缘平背阔肌前缘，长约5 cm，依次切开皮肤、皮下组织，找到染色淋巴管，沿染色淋巴管找到染色淋巴结，如前哨淋巴结转移则沿此切口行腋窝淋巴结清扫术。直视下游离至胸大肌表面3~5 cm，见图1b，放置单孔腔镜一次性切口保护套及单孔四通道trocar装置，充气法建立腔镜手术空间［注入CO2，压力设置8~12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流量12~40 L/min］。首先使用电刀或电凝钩游离乳房后间隙至术前画线范围（对于恶性肿瘤病人，游离此层时需确保胸大肌筋膜的完整切除）。取出trocar及切口保护套，皮下脂肪层注射膨胀液（肾上腺素1∶100 000）以减少出血，见图1c［10］。采用手术刀或手术剪游离乳房皮下间隙，再次置入单孔腔镜一次性切口保护套及单孔四通道trocar装置，抓钳左右牵引腺体，离断乳房边缘腺体直至腺体完整切除。切取乳头乳晕后方组织及大导管组织送快速冰冻切片病理学检查。排水法测量切除腺体大小并根据术前测量选择合适假体，补片包裹假体后经腋窝切口将假体植入胸大肌前方，见图1d。胸壁下皱襞放置引流管，腋窝淋巴结清扫术时于腋窝放置1根引流管，关闭腋窝切口。冷分离组病人手术前后照片见图1e、f。
由于公众号推送限制，图1 见本刊纸质版
1.2.2 热分离组 麻醉、体位、前哨淋巴结活检及胸肌表面游离、假体选择及术后引流等步骤均同冷分离组。不同之处在于皮瓣游离，游离皮瓣时，腔镜下使用抓钳牵引腺体，电刀或电钩于浅筋膜浅层游离腺体将乳房腺体完整切除，见图2a。为避免乳头血供的损伤，可优先游离乳头根部两侧的浅筋膜，孤立乳头根部，然后用冷分离或电切离断乳头后方组织，剪刀剪除乳头乳晕后方组织及大导管组织送术中快速冰冻切片病理学检查，见图2b、c。热分离组乳房重建病人手术前后照片见图2d、e。
由于公众号推送限制，图2见本刊纸质版
1.3 观察及指标 收集所有入组病人的临床病理资料。观察指标包括病人基本临床资料、术中情况及术后随访情况。基本临床资料包括年龄、体重指数、吸烟史、肿瘤大小、肿瘤位置、病理分期、新辅助化疗、术后放疗、是否保留乳头乳晕、病理类型等。术中及术后情况包括手术时间、术中出血量、术后出血例数、拔管时间（引流管中液体体积≤30 mL持续 2 d即可拔出引流管）以及术后出现并发症情况（如切口感染、假体外露、皮瓣坏死、乳头乳晕缺血、包膜挛缩、局部复发）。乳头乳晕缺血分级根据缺血面积共分为0～5级［11］。0级，即无缺血。1级，即部分乳头或乳晕缺血。2级，即部分乳头合并部分乳晕区缺血。3级，即不伴乳晕缺血的全乳头缺血。4级，即全乳头合并部分乳晕缺血。5级，即全乳头和乳晕缺血。包膜挛缩分级根据Baker分级分为4级［12］。Ⅰ级，即乳房形态自然，柔软。Ⅱ级，即轻度挛缩，外观可见隆乳手术痕迹，但是病人没有不适主诉。Ⅲ级，即中度挛缩，病人自觉乳腺组织变硬。Ⅳ级，即重度挛缩，严重变硬，疼痛敏感，假体扭曲。
1.4 学习曲线拟合 根据病人手术日期的先后顺序进行编号，采用以下公式进行计算：CUSUM=[i=1n(xi-x)]，其中[xi]表示每例病人手术时长，[x]表示病人手术时长平均值，n表示病人编号。使用R Studio中的“changepoint”绘制手术时长变化趋势曲线，以手术编号为横坐标，CUSUM值为纵坐标绘制学习曲线，拟合优度以R2判断，R2最接近1.0且P<0.05的横坐标为跨越学习曲线所需累计的最少手术例数［13］。
1.5 统计学方法 使用R Studio对数据行统计分析。使用Shapiro-Wilk行正态性检验，符合正态分布及方差齐性的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布或方差不齐的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较用秩和检验；分类变量用例（%）表示，比较采用Fisher确切概率法、Mann-Whitney U检验、Cochran-Armitage趋势检验、Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 CUSUM学习曲线分析结果 根据纳入及排除标准，纳入228例行腔镜乳腺切除即刻一期假体乳房重建病人，其中热分离组158例，冷分离组70例。选择两组病人中行腔镜乳腺切除即刻一期假体乳房重建+前哨淋巴结活检病人，其中热分离组80例，冷分离组41例，使用R Studio中的“changepoint”检测学习曲线中的变化点，根据手术时长绘制折线图，随着手术例数的增加，手术时长整体呈下降趋势，见图3a。热分离组病人当n=26时CUSUM曲线达到最佳拟合优度（R2=0.9389，P<0.001），见图3b。以26例为分界点，统计病人切口感染、假体外露、皮瓣坏死发生率，前26例病人术后并发症的发生率显著高于其余病人，差异有统计学意义（30.8% vs. 7.4%，P=0.016），见图3c。随手术例数增加冷分离组手术时长无明显变化趋势，见图3d。
2.2 两组病人一般资料比较 根据CUSUM学习曲线结果将热分离组行前哨淋巴结活检术及腋窝淋巴结清扫术病人分别删除前26例进行统计学分析。研究最终纳入冷分离组70例，年龄24~61岁，平均年龄（43.4±8.9）岁；热分离组病人106例，平均年龄（44.5±7.8）岁，两组病人年龄、体重指数、吸烟史比例、肿瘤最大径、肿瘤位置分布、病理TNM分期情况、新辅助化疗比例、术后放疗比例、保留乳头乳晕比例、病理类型分布差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 两组病人手术相关指标比较 两组病人术后出血比例、拔管时间、乳头后方阳性比例差异无统计学意义（P>0.05）。冷分离与热分离组相比，冷分离组手术时间更短［（132.7±28.3） min vs. （158.5±38.0） min，P<0.001］，术中出血量更多［（30.9±17.6） mL vs. （22.4±13.7） mL，P<0.001］，差异有统计学意义。见表2。根据两组病人是否行腋窝淋巴结清扫术，进一步将两组分别分为A亚组（仅行前哨淋巴结活检术）和B亚组（行腋窝淋巴结清扫术），结果显示冷分离A、B两亚组手术时长分别短于热分离A、B两亚组，差异有统计学意义（P<0.05）；冷分离A亚组术中出血量高于热分离A亚组，差异有统计学意义（P<0.05），两组B亚组间术中出血量差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4 两组病人手术并发症比较 176例病人中共有52例发生并发症，并发症总发生率为29.5%。其中切口感染9例，发生率为5.1%；包膜挛缩29例，发生率为16.5%，其中3级包膜挛缩18例，发生率为10.2%。乳头坏死23例，发生率为13.1%。两组病人切口感染、假体外露、皮瓣坏死、乳头乳晕缺血坏死及包膜挛缩的发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。
2.5 两组病人复发转移情况比较 所有病人中位随访7.1（范围13~94）个月，热分离组出现局部复发1例，占比0.9%，冷分离组无局部复发病例。随访期内，两组均未发现远处转移病例。
3 讨论
本研究回顾性分析单中心腔镜乳腺切除即刻一期假体乳房重建手术使用冷分离法及热分离法游离皮瓣病人的数据，两组病人一般资料差异无统计学意义，具有可比性。两组病人的常见术后并发症发生率差异无统计学意义，冷分离组未出现局部复发病人，热分离组复发1例，提示两种器械进行腔镜乳房皮瓣游离均安全可行。 本研究结果显示，冷分离组手术时间显著短于热分离组，与既往研究报道腔镜胸肌前乳房重建手术时间相似［14-15］。冷分离游离皮瓣皮下注射的肿胀液使皮肤和皮下筋膜组织处于相对疏松状态，当实施冷分离法游离时，降低了分离难度，与传统皮瓣分离方法一致，直视下即可完成，整个游离过程相对简便，减少了冷分离游离皮瓣的时间。而热分离游离皮瓣时需全程使用腔镜显示，除了在二维空间内需要同时牵拉腺体组织游离皮瓣，还需腔镜扶镜者的协助，增加手术时间。
本研究结果显示，冷分离组术中出血量显著高于热分离组，冷分离组有2例术后出血行二次手术止血的病人，热分离组无术后止血病人，提示无腔镜协助，在直视下使用冷分离行乳房皮瓣游离，皮瓣层次的选择高度依赖术者的经验，且一旦造成血管出血无法及时止血。热分离游离时，因可在腔镜直视下全程监测术中情况，且腔镜直视下的放大作用有利于观察皮下血管的出血情况，如遇血管可及时止血，减少术中出血量［16］。
分析已发表研究结果，乳腺切除术中使用电刀游离皮瓣发生坏死的风险为5%~61%，发生全层坏死的风险为8%［7-8,17］。热分离游离皮瓣过程中温度可达400 ℃，产生的热效应可扩散至更深层的组织，高热不仅造成大量组织失活，也会造成皮下组织溶解进而影响皮下组织的保护作用，从而增加皮瓣坏死及假体外露的风险［18］。热分离法游离皮瓣时，若使用不当，加之腔镜直视的二维效果，易使皮瓣分离过薄，损伤皮下血管网，增加静脉回流障碍，导致皮肤灼伤。提示热分离游离皮瓣时可造成电灼伤进一步影响皮瓣血运，导致假体外露等并发症的发生。本研究结果显示，两组间皮瓣坏死及假体外露的发生率差异无统计学意义，但在所有热分离病人中，前26例病人术后并发症（如切口感染、假体外露、皮瓣坏死）的发生率显著高于其余病人，差异有统计学意义（P<0.05）。笔者认为，若使用热分离法游离皮瓣，应保证在一定学习曲线后开展，并且在保证肿瘤学安全性前提下尽量保证皮瓣厚度以减少皮瓣坏死的风险。CUSUM学习曲线研究结果显示，随着手术例数增加，冷分离组手术时长无明显变化趋势，可能由于术者既往有使用冷分离法游离皮瓣的经验。但笔者仍建议对于初始使用冷分离器械的术者，需要有一定学习曲线。
本研究所有病人未出现严重术后并发症。本研究中切口感染的发生率为5.1%，远低于英国一项关于乳腺切除术即刻腔镜假体乳房重建术的多中心前瞻性队列研究报告的25%，与国内学者报告结果一致［16,19］。乳房假体重建术后的感染与多种因素有关，手术相关因素主要包括病人接受腋窝淋巴结清扫后影响了阻截和清除细菌或毒素的能力、毛面植入物的使用等。既往研究结果显示，术中使用电灼会增加发生感染的可能性，主要由于感染后影响皮瓣恢复，导致伤口裂开或外露，进一步加重感染［7,18］。但本研究中两组病人感染的发生率差异无统计学意义，且感染的发生率较低，提示腔镜因其“无接触”切除，可能降低感染的发生风险。
包膜挛缩一直是乳房美容和乳房重建手术后主要的并发症。使用生理盐水和凝胶植入物的隆胸手术包膜挛缩率为15%，乳房重建手术包膜挛缩率为15%~30%［20］。本研究结果显示，包膜挛缩的发生率为16.5%，其中3级包膜挛缩18例，发生率10.2%，两组病人各级包膜挛缩的发生率差异无统计学意义。如何降低包膜挛缩的发生率一直是外科医师关注的焦点。一项纳入2277例行隆乳手术病人的前瞻性研究结果显示，相较于乳房下皱襞手术切口，乳房其他部位手术切口显著增加包膜挛缩的发生风险（OR=5.8，95% CI 1.9~13.0）［21］。此外，一项针对430例行隆乳手术女性的回顾性研究结果显示，乳晕周围手术切口包膜挛缩的发生风险是下皱襞切口的16.1倍（P<0.001）［22］。本研究中腔镜假体乳房重建手术切口均位于远离乳房部位的腋窝位置，无论使用冷分离还是热分离，包膜挛缩的发生率均处于较低水平。
有研究结果表明，皮肤切口类型在乳头乳晕复合体缺血坏死风险中也起到非常重要的作用［23-24］。根据目前的乳头乳晕缺血坏死分级标准，乳房重建术后乳头乳晕复合体缺血坏死的发生率高达64.1%［11,25-27］。腋窝切口相较于乳房其他部位手术切口可显著降低乳头乳晕缺血坏死风险，发生率仅6.2%。因此目前的研究中，腋窝单孔腔镜或机器人乳房重建手术统称为进行保留乳头乳晕皮下腺体切除术的最小切口入路方式。此外，电烧灼可增加乳头乳晕缺血坏死的风险，本研究两组病人乳头乳晕缺血坏死发生率差异无统计学意义，但1例出现4级乳头乳晕缺血坏死病人发生在热分离组。Garwood等［28］建议避免烧灼1~3 mm的真皮组织层血管，可减少乳头乳晕坏死的发生。
本研究的局限性为本研究数据来源于单中心，且为回顾性研究，结果可能存在一定偏倚，并且随访时间较短。本研究结果提示，在腔镜乳腺切除即刻一期假体乳房重建术中冷分离法游离皮瓣因无需扶镜者配合及腔镜下视野清晰，可降低手术时间，而热分离法游离皮瓣则需要一定的学习曲线。对于初学者，可采用冷分离法游离皮瓣，熟悉腔镜器械的操作，但需要关注皮瓣游离层次减少术中出血风险，对于技术成熟的术者两种手术方法的安全性上无明显差异。
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（2024-08-13收稿 2024-10-14修回）
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