通信作者：吕鹏威教授
陈 阔医生
【引用本文】陈 阔，吕鹏威. 机器人与传统乳腺癌保留乳头乳晕皮下腺体切除即刻假体乳房重建术疗效对比研究[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(11):1276-1280,1285.
目的 通过与传统乳腺癌保留乳头乳晕皮下腺体切除即刻假体乳房重建术（CNSMIBR）对比，探索机器人乳腺癌保留乳头乳晕皮下腺体切除即刻假体乳房重建术（RNSMIBR）临床应用的有效性及安全性。方法 回顾性分析2022年4月至2024年4月于郑州大学第一附属医院乳腺外科行CNSMIBR（93例）和RNSMIBR（107例）女性乳腺癌病人的临床资料，包括临床病理特征、手术类型、手术时间和围手术期并发症等。结果 RNSMIBR组手术时间高于CNSMIBR组，差异有统计学意义［（210.06±56.47）min vs. （165.27±35.19）min，P<0.001］。术后随访CNSMIBR组病人因感染导致1例假体取出，RNSMIBR组病人2例假体取出。RNSMIBR组病人3例发生皮肤红肿。两组病人均发生3例上肢淋巴水肿。两组病人乳头后切缘阳性率为0，无乳头乳晕复合体坏死等并发症发生。结论 尽管目前的证据仍然有限且随访时间较短，但初步研究结果显示，RNSMIBR在疗效和安全性方面与传统开放手术方式相当。随着时间的推移和病例数量的增加，其学习曲线预计将逐步缩短。因此，RNSMIBR有望成为一种可供病人选择的手术方式，并可能引领未来乳腺外科手术的发展趋势。
作者单位：郑州大学第一附属医院乳腺外科，河南郑州 450052
通信作者：吕鹏威，E-mail：lvpengwei1983@hotmail.com
1 资料与方法
1.1 研究对象 本研究为回顾性研究。纳入2022年4月至2024年4月郑州大学第一附属医院乳腺外科200例行乳腺癌手术治疗病人的临床资料。根据不同手术方式，将病人分为CNSMIBR组（93例）和RNSMIBR组（107例）。RNSMIBR组病人中，95例使用了达芬奇XI系统，12例使用了达芬奇SI系统（Intuitive Surgical Corp., Sunnyvale, CA, USA）进行手术。所有手术方案均由相同的经验丰富的乳腺外科医师团队与病人共同决策。团队中的乳腺外科医师均于上海市直观复星外科公司（Intuitive Surgical）手术培训基地完成模拟器及动物模型的全程机器人手术培训。纳入标准：（1）确诊为单侧乳腺癌的女性病人。（2）按照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》，不符合保乳手术适应证［12］。（3）影像学检查确认乳头、乳房皮肤及皮下浅筋膜浅层未受到肿瘤累及。（4）同意接受CNSMIBR或RNSMIBR手术治疗。排除标准：（1）麻醉药物过敏。（2）精神异常且合并严重的心、肺、肝、肾功能不全等手术禁忌证。（3）有药物滥用史。所有病人均签署了知情同意书，并且该研究已获得郑州大学第一附属医院伦理委员会的批准（No.2023-KY-0841-002）。
1.2 CNSMIBR手术步骤 对病人进行详细的身体检查，确认乳房解剖结构，评估皮肤弹性和厚度，确定适合的假体大小和位置。使用全身麻醉仰卧位，在乳房下皱襞设计切口，沿设计的切口线切开皮肤和皮下组织，逐层进入乳房内部。使用钝性分离技术，逐步将乳腺腺体切除，并分离胸大肌后方，形成适合的植入腔隙。将假体植入腔隙中。调整假体位置，放置引流管，逐层缝合切口。
1.3 RNSMIBR手术步骤
1.3.1 准备工作 在全身麻醉下病人采取仰卧位，垫肩置于肩胛骨下，肩关节及上肢外展。在患侧乳房外上象限乳晕旁皮下组织注射亚甲蓝染色剂1 mL并在腺体边缘的3、6、9、12点方向注射亚甲蓝染色剂，方便镜下定位。
1.3.2 建立操作腔
1.3.2.1 三孔三臂建腔 选择患侧腋中线和乳房上缘交界处，切开1个长度3 cm的切口。随后切开皮下组织，通过腋窝处切口进行前哨淋巴结活检，若前哨淋巴结阳性则随后进行机器人腋窝淋巴结清扫。在腋前线与乳头平行延长线及乳房下缘延长线交汇处各建立1个直径1 cm的trocar孔。使用电刀通过腋中线和乳房上缘交界处切口游离皮下组织至胸大小肌间，胸小肌外缘游离至前锯肌表面，并向trocar孔方游离以建立“井状”可供操作的腔。见图1a。在腋窝中线和乳房上缘交界处放置切口保护套，保护套外接8号手套，手套手指处及另两处trocar孔连接机器人专用trocar。将与乳头平行的trocar连接机器人手术系统镜头。其余trocar分别与机器人手术系统的抓钳和电剪连接，接入充气装置。见图1b。
1.3.2.2 单孔三臂建腔 取患侧腋窝中线和乳房上缘交界处切开1个4～5 cm的切口，切开皮下组织，通过腋窝处切口进行前哨淋巴结活检。自腋窝切口建腔，暴露胸小肌外缘、胸大小肌间、胸大肌表面、外上腺体表面Scarpa筋膜。建立大小约5 cm×5 cm×3 cm可供操作的腔。见图1c。切口置入单孔切口保护套，将机器人入位，调整机械臂并连接机器人器械，接入充气装置。见图1d。
1.3.3 腺体切除 术中使用充气法通过智能恒压系统（AirSeal®系统）使气腔压力保持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。使用机器人游离胸大肌后缘，并于皱襞处离断胸大肌下缘。见图1e、f。调整机器人器械，游离乳房后间隙至腺体边缘，使用机器人沿脂肪与腺体之间的Scarpa筋膜游离，保留皮下均匀脂肪厚度。见图1g。依次解剖乳房的上缘、外缘、下缘、乳头乳晕复合体和内缘，镜下可见亚甲蓝染色定位处。见图1h。乳头的后缘被切除并送快速冰冻切片病理学检查。见图1i、j。
1.3.4 术中降温保护乳房皮肤 在切除腺体时，取浸泡在冰水中的手术纱布覆盖于乳房表面，以降低热蒸汽导致的乳房皮肤损伤。见图1k。腺体切除后，利用机器人光源的透光性观察腺体切除大致范围及皮瓣薄厚、均匀程度。见图1l。
注：由于微信公众号发布要求，图1请见本刊纸质版
1.3.5 假体植入 检查腺体切除后腔隙，通过腋窝处切口取出腺体标本，移出机器人手术系统。充分冲洗腔隙，通过腋窝处切口将假体放置于胸大肌后方，侧胸壁留置2根引流管，关闭切口。
1.4 观察指标 收集病人临床病理资料，记录病人手术方式、手术时间、术后围手术期并发症及复发转移情况。
1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用独立样本t检验。计数资料用例（%）表示，比较用四格表卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组病人体重指数、雌激素受体阳性比例、孕激素受体阳性比例、人类表皮生长因子受体2阳性比例差异无统计学意义（P>0.05）。CNSMIBR组病人年龄低于RNSMIBR组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 RNSMIBR组手术均成功实施，无转为开放手术病例。CNSMIBR组6例病人发生复发转移，RNSMIBR组1例。CNSMIBR组平均手术时长低于RNSMIBR组，差异有统计学意义［（165.27±35.19） min vs. （210.06±56.47） min，
t=-6.61，P<0.001］。RNSMIBR组中，机器人准备时间从最初的25 min减少到5 min，手术时间从最初的470 min降低为120 min左右。手术时间随着整体学习曲线的增加而减少。术后随访发现，CNSMIBR组病人因感染导致1例假体取出；RNSMIBR组病人中1例因在家自行未无菌操作引流管口换药逆行感染导致假体取出，1例病人皮肤热损伤导致假体外露，最终取出。CNSMIBR组病人1例发生皮肤红肿，RNSMIBR组病人4例发生皮肤红肿（含假体取出病人）。2组病人均发生3例上肢淋巴水肿。2组病人乳头后切缘阳性率为0，无乳头乳晕复合体坏死等并发症发生。两组病人除取出假体病人外，均对术后美学效果满意，见图2。
注：由于微信公众号发布要求，图2请见本刊纸质版
3 讨论
达芬奇手术机器人系统是远程信息技术与现代微创手术技术的结合。根据本中心初步经验，与传统开放手术相比，达芬奇手术机器人系统配备了高分辨率的三维成像系统，可以清晰地显示组织分层和解剖结构，借助高清三维成像对手术区域进行精细处理。Toesca等［13］首次将机器人系统应用于辅助乳腺手术，在术后8个月的随访中3例病人均未发现远期并发症，初步验证了机器人在乳腺肿瘤领域行RNSMIBR的可行性。Park等［14］对5例尸体进行RNSM，研究结果表明与传统的开放手术相比，乳头乳晕复合体和外周皮瓣未检测到残余乳腺组织。Lai等［15］比较了73例RNSMIBR、74例CNSMIBR和84例腔镜保留乳头乳晕皮下腺体切除即刻假体乳房重建术（endoscopic nipple sparing mastectomy immediate breast reconstruction，ENSMIBR）的手术效果，研究结果显示，RNSMIBR和ENSMIBR在手术切口长度和愈合效果上优于CNSMIBR，三组并发症发生率、慢性疼痛及肿瘤学安全性差异无统计学意义。Kim等［16］纳入韩国21家医院1583例女性乳腺癌选择手术治疗的病人（平均年龄45.47岁），比较了1356例CNSMIBR与227例微创NSMIBR（其中ENSMIBR 35例，RNSMIBR 192例）病人术后并发症发生情况，研究结果显示，两组30 d（34.29% vs. 32.16%，P=0.53）和90 d（38.72% vs. 32.16%，P=0.06）并发症发生率差异无统计学意义，CNSMIBR组乳头乳晕复合体坏死发生率高于微创NSMIBR组（6.71% vs. 2.20%，P=0.04），伤口感染发生率低于微创NSMIBR组（4.28% vs. 7.93%，P=0.03），差异有统计学意义。以上研究结果提示，RNSMIBR的肿瘤学结果及术后并发症发生率与传统和腔镜手术方式相当。本研究结果证实，与CNSMIBR相比，RNSMIBR在手术效果和术后并发症方面并无显著劣势，但RNSMIBR在切口美观方面具有明显优势。因为机器人系统配备的可旋转达540°的仿“关节”器械，使其在乳房狭小空间中的操作更为便捷，在剥离胸大肌后间隙时可以轻松越过肋骨。相较于传统腔镜器械可能存在的互相碰撞和限制弯曲的问题，机器人系统能够有效避免。有助于减少手术切口的长度，使瘢痕更短、更隐蔽，提升术后整体美容效果［17］。 由于乳房的解剖特性，RNSMIBR在开始阶段通常需要建立足够的操作空间，以便进行有效的手术操作。没有经过学习曲线的初学者可能会无法将两个机械臂置于一个视野下使其在工作时紧密配合。如果创建的操作空间出现偏差，则可能在空间中迷失方向，造成手术时间的延长。与传统的手术方式不同，机器人操作系统控制台与手术台并不在同一区域，所以操作机器人的外科医师无法完全在镜下准确判断腺体切除范围，笔者的解决办法是在腺体边缘注射亚甲蓝进行定位，术中可在镜下清楚地找到亚甲蓝染色标记点。随后术者可以选择使用充气法或悬吊法进一步扩展操作空间［18］。笔者认为，充气法在RNSMIBR中尤为适用，充气法是指通过智能恒压系统（AirSeal®系统）向手术区域注入气体，维持稳定的气压并创建操作腔，使手术器械能够在操作过程中更为自由、灵活。本研究介绍了两种建腔方式，三孔三臂操作可能更适合初学者，其trocar互相距离较远，有助于避免机械臂之间发生碰撞。相较于XI系统，SI系统的非吊塔形式在机器人摆位和机械臂展开幅度上稍显受限，可能会增加初学者准备机器人系统的时间。因此，对于SI系统的初学者，笔者更推荐采用三孔三臂的手术方式。调整SI系统宽大的机械臂在实际操作中可能会使操作时间稍微延长，但在学习曲线之后，使用SI系统进行单孔三臂操作对整体手术时间的影响不大。
行RNSMIBR进行乳腺切除时，会产生大量热蒸汽，导致乳房内部狭小空间内的温度迅速升高，可能引起乳房皮肤和皮下组织的热蒸汽损伤，增加皮肤热损伤并发症发生的风险，并最终导致假体丢失。然而，在术中为了维持气压稳定和避免CO2气体外流，无法通过开放通气道排出热蒸汽。为解决此问题，可在手术过程中，在乳房表面覆盖冰水浸泡过的纱布，能有效降低操作区域的温度，减少热蒸汽损伤皮肤的发生［19］。本研究中除假体丢失病人外，其余病人经消毒、换药、涂抹重组人表皮生长因子凝胶后，皮肤热损伤均愈合。
现阶段，RNSMIBR手术在国内推广受到多种因素的限制。首先，现有国内文献主要以综述性文章为主，较少涉及具体的手术技术细节，且缺乏研究证明该术式的安全性和有效性。在实际临床应用中，初学者常缺乏对乳房操作腔的创建、手术入路选择以及机械臂碰撞预防等关键操作步骤的深入理解。其次，国内外目前尚未建立针对机器人乳腺手术的专业培训体系或标准化操作流程。再者，部分地区机器人手术的费用远高于传统手术，影响RNSMIBR的广泛推广。尽管RNSMIBR手术的推广应用面临诸多挑战，但其显著的潜力与优势已得到了认可［20-22］。在我国部分地区，随着国产机器人系统的逐步引入，机器人辅助手术逐渐被纳入医保体系，手术费用逐渐降低，为RNSMIBR手术的普及创造了更为有利的条件，有望推动其在临床实践中的广泛应用。
综上所述，尽管目前的证据仍有限，但本研究结果显示，RNSMIBR在疗效和安全性方面与CNSMIBR手术方式相当。随着RNSMIBR病例数量的累积，其学习曲线预计将逐步缩短。因此，RNSMIBR有望成为一种可供病人选择的手术方式，并可能引领未来乳腺外科手术的发展趋势。
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（2024-07-18收稿 2024-10-15修回）
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