王 勇教授
【引用本文】王 勇，杨玉一. 术前存在胃食管反流病肥胖病人行腹腔镜胃袖状切除术的关键问题[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(8):850-853,857.
肥胖是发生胃食管反流病（GERD）的危险因素，随着体重减轻，GERD也会得到改善。近年来减重代谢手术特别是腹腔镜胃袖状切除术（LSG）手术量不断增多，近期临床研究结果显示，LSG可导致GERD的新发和加重。GERD与肥胖和LSG之间关系复杂，了解潜在的病理生理学机制，根据现有证据为术前合并GERD的病人选择合理的手术方案并提供规范的LSG技术，对于预防新发GERD和改善GERD症状至关重要。
基金项目：辽宁省科学技术计划-民生科技计划项目（No.2021JH2/10300012）
作者单位：中国医科大学第四医院普外科，辽宁沈阳 110032
通信作者：王勇，E-mail：wangyong@cmu.edu.cn
1 肥胖与GERD的密切关系
根据世界卫生组织（WHO）的数据，截至2022年，约25亿成年人（年龄≥18周岁）超重，其中8.9亿人患肥胖症［1］。肥胖症病人中GERD的发生率高达50%，随体重指数（body mass index，BMI）的增加，GERD症状的严重程度可能会增加［2-3］。一项纳入451 097例参与者的孟德尔随机化研究结果表明，中心性肥胖与导致GERD发生有更强的相关性，并预测腰围每增加5 cm，GERD发生率增加1.23倍［4］。 肥胖导致GERD的病理生理机制较为复杂。肥胖病人腹压增大，胃食管压力梯度升高，食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）长度缩短，LES压力降低，也可使一过性食管下括约肌松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR）加重。LES是在食管胃结合部近端形成的高压带，是抗反流屏障的重要组成部分。Fuchs等［5］通过内镜检查、食管测压、24 h动态pH值监测等方法评估728例GERD病人的情况，研究结果显示，肥胖人群发生LES功能不全的可能性显著高于正常体重人群（OR=2.12）。TLESR是当近端胃膨胀时，LES松弛使其高压区暂时性丧失，发生反流。肥胖病人TLESR总发作次数显著增加，因此导致反流和酸暴露情况加剧，餐后阶段表现得更为明显［6］。
His角是从外部浆膜层所见由食管末端左缘与胃底所构成的锐角，从内部黏膜层观之，His角的食管腔内部分即为胃食管阀瓣（gastroesophageal flap valve，GEFV），是重要的抗反流屏障，当胃扩张时胃底靠向食管使GEFV关闭，发挥到单向活瓣样作用以防止反流发生。膈肌角位于LES上方，His角位于LES和胃底之间，三者的位置结构对维持抗反流屏障作用至关重要［7］。肥胖可增加腹内压，导致LES和膈肌脚轴向分离增加，促进食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）的发展。有研究结果表明，近40%的肥胖症病人存在HH［8］。当HH出现时，腹段食管向胸腔内移位，His角变钝，导致LES的压力降低，TLESR发生频率可能增加，使病人酸暴露增加，加重食管黏膜损伤。GERD的严重程度与HH上下滑动的范围以及膈肌脚与LES分离的持续时间有关［9］。此外，肥胖可能通过影响胃、食管动力以及食管对酸的清除功能导致GERD的发生发展［10］。
肥胖也可导致内脏脂肪组织分泌促炎细胞因子，如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α、白细胞介素（interleukin，IL）-1β和IL-6等，以及生物活性脂肪因子，如瘦素（肥胖者分泌增加）和脂联素（肥胖者分泌减少）等，这些细胞因子可通过与反流无关的病理生理机制引起食管炎症并损害食管黏膜屏障的完整性，从而使食管黏膜容易因反流性胃内容物发生损伤［11］。
2 LSG对GERD的影响
LSG对GERD的作用是加重还是缓解，目前仍存争议，LSG后GERD缓解机制可能包括体重减轻导致腹部压力降低，胃容量减少，并可能加速胃排空，手术切除了大部分分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少，可能存在抗反流效果。Sharma等［12］报道，32例接受LSG的病人术后12个月时，GERD-Q评分由术前的2.28分降至1.06分，提示LSG可改善病人的GERD症状。然而，多项研究结果提示，LSG可能会加重术前合并GERD的肥胖人群的反流症状。Dupree等［13］在对4832例病人进行回顾性研究，结果显示，84.1%的LSG病人术后仍有GERD症状，8.6%的病人术后新发GERD，且术前存在GERD与较差的预后相关。另一项针对222例接受LSG病人进行的研究结果显示，52.0%的病人术后出现GERD症状，其中73.0%为新发症状［14］。笔者认为，由于在已发表的研究中，LSG手术操作及客观检查方式的标准化不完善，LSG病人术后发生的反流结局及其原因难以验证。以下是LSG术后新发GERD和原有GERD加重的几种可能的病理生理机制。 2.1 胃内压力升高 LSG切除了胃底和大部分胃体，袖状胃的容积减少，顺应性降低，使胃内压力升高，从而使胃食管压力梯度进一步增加［15］。此外，切除胃底后，迷走神经反射减少，胃的生理性餐后松弛消失，导致腔内压力更高，从而使胃内容物向逆行方向推送［16］。
2.2 抗反流屏障损坏 LSG改变了食管胃结合部的解剖结构，在游离His角周围胃底时，可能会损伤影响LES功能的胃套索纤维，使LES压力降低，甚至胃套索纤维的断裂有时会导致部分袖状胃突出进入后纵隔［17］。切开膈食管韧带导致食管胃结合部缺少膜性结构包裹，也会造成LES压力显著降低［18］。Burgerhart等［19］证实，LSG后酸暴露的增加可能由于解剖结构的改变，导致LES静息压力降低。LSG后胃内压升高，可增加对迷走神经受体的神经节内层状末梢的刺激，容易增加TLESR的频率，引起反流加重。
LSG切除胃底时可导致His角变钝，GEFV功能异常，病人LES静息压力降低，LES长度缩短，或更容易出现TLESR，故导致酸反流增加［20］。此外，LSG可导致HH风险增加。有研究结果表明，HH的发生率从LSG术前的6.1%增加到术后的27.3%［21］。
2.3 胃窦部完整性破坏 切割起始点距离幽门过近会破坏胃窦部的完整性，使胃排空功能受损，增加反流风险。Diab等［22］比较胃切除起点距幽门2 cm(胃窦切除)组和距幽门6 cm(保留胃窦)组两组病人在术后结果上的差异，保留胃窦组手术时间缩短，且术后早期持续呕吐和GERD的发生率较低。
2.4 袖状胃的形状或扭转 手术操作导致的胃底残留过多，上端胃扩张，中段狭窄或袖状胃扭转等情况会引起GERD。一般情况下，袖状胃越窄，胃顺应性越差，胃内压越高，越可能增加反流。有研究结果表明，＞80%的袖状胃狭窄病人存在GERD，并经常伴随恶心呕吐等症状［23］。此外，一项纳入459例LSG病人的回顾性研究结果支持LSG是GERD患病率增加的原因，其研究结果显示，胃扭转可导致食管炎发生风险增加36%，并且与严重食管炎发生率增高有关［24］。
3 术前存在GERD的肥胖病人行LSG的关键问题
3.1 术式选择 部分减重代谢外科医师认为，Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）是术前合并GERD和（或）HH的肥胖病人的优先选择术式，但由于LSG较RYGB并发症少且安全性高，LSG通常依然是首选术式，尤其在超级肥胖和年轻女性病人中。行LSG前应通过GERD问卷（GERD-Q）、胃镜检查、24 h pH测定和食道测压等对GERD进行评估，对BMI>35且难治性GERD的病人应考虑选择RYGB［25］。
3.2 技术细节 国内外关于LSG与术后发生GERD的相关性研究较多，各研究者得出LSG术后GERD的发生率差异较大，其中很重要的原因可能是术者LSG过程中技术因素差异较大，直接影响研究结果。为了尽可能降低术后GERD的发生风险，对GERD肥胖病人行LSG时应尤其注意手术操作的规范性，见图1。其中的关键问题总结如下。
3.2.1 降低胃内压 在术中应使用36~40 Fr胃管进行校准和胃内支持，避免袖状胃直径过窄致使胃内压升高［26］。每例病人的胃窦长度略有差异，吻合器第1钉应距离幽门≥
4 cm，但不应＞6 cm，保留完整的胃窦可促进胃排空，从而降低胃内压。
3.2.2 预防功能性狭窄 在切割过程中，应适当调整切割闭合器的角度，避免过度牵拉导致切缘扭曲。切割时可采用垂直后壁击发的方式，通过利用重力形成的自然切割线引导术者完成快速又精确的切割，防止袖状胃扭曲或中间部分变窄。随着吻合器逐渐向头侧移动，制作的袖状胃形状应逐渐变窄，最窄的部分应位于LES水平，最终形成的袖状胃形状应该是一个梯形，梯形的袖状胃可降低胃内压力、加速胃排空，有效减少反流发生，同时也降低了胃瘘的发生风险［27］。
3.2.3 保持His角的角度和LES的高压状态 在对胃体进行最后一次切割时需格外关注避免食管胃结合部本身变窄，因此，吻合器击发位置应在上述梯形袖状胃形成的同时足够远离LES，一般在距离His角左缘＞1.0~1.5 cm处作为袖状胃切缘，以防止LES和胃套索纤维受到损伤，从而影响抗反流屏障的功能。如有可能，可将袖状胃切缘固定于胰腺被膜以避免其滑入纵隔。
3.2.4 修补HH LSG后袖状胃胸腔内上移的发生率约7%，可导致GERD加重，其发生的主要原因可能是术中未能修补HH［28］。一项纳入937例病人的Meta分析结果显示，行LSG联合HH修补术治疗后，GERD症状显著减少，食管炎得到改善［29］。当GERD肥胖病人术前诊断或术中探查发现有HH（直径>4 cm）时，在行LSG的同时应进行HH的修补，以恢复LES的正常解剖结构和功能，修复抗反流屏障。HH修补方式应优先选择经后路修补，前路HH修补出血风险高、对GERD症状改善不明显，不推荐应用［30］。
3.2.5 其他 胃底折叠术可以改善LES功能，能较好地控制反流，因此，临床上开展了LSG与不同类型的胃底折叠术联合的手术方式，以探究是否可以在减轻体重的同时达到抗反流的效果。Nissen胃底折叠术（360°胃底折叠术）是经典的抗反流术式，一项针对70例术前合并GERD病人的研究发现，LSG联合Nissen胃底折叠术后，糜烂性食管炎的发生率从术前99.0%降至术后30.0%，症状性反流发生率从术前76.0%降至术后1.0%［31］。也有研究报告LSG与Toupet术（270°胃底折叠术）、Dor术（前180°胃底折叠术）、Nissen-Rossetti术等抗反流术式的联合应用，短期的随访结果显示，几种联合手术分别在改善术后GERD症状和降低体重方面均能取得良好效果，穿孔、渗漏等早期并发症的发生率在可接受的范围内［32］。但这类术式还需要更多的高质量对照研究，以及通过客观的仪器检测数据来检验其对GERD中长期的影响。
3.3 治疗 对合并GERD的肥胖病人，LSG后需进行长期随访及管理，通过改变生活方式、应用药物、手术治疗来缓解症状并最大限度地降低健康风险。
3.3.1 改变生活方式 LSG术后需避免一次性进食过多，逐渐将饮食从液体推进到少量健康、富含蛋白质的食物。对病人进行全程、个体化的饮食指导，有选择地建议避免进食可能引起反流的食物（咖啡、酒精、巧克力等）以及可能引起胃灼热的直接刺激物（碳酸饮料、辛辣食物等）。
3.3.2 药物治疗 大多数LSG术后有GERD症状的病人可以通过药物成功缓解，一线治疗包括质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）。病人通常需接受PPI治疗数周或数月，可行上消化道造影除外袖状胃扭曲和功能性狭窄，对存在食管动力障碍的病人可选择性地给予促胃肠动力药。在LSG后≥3年的病人中，无论是否存在GERD症状，均应进行内镜检查，以排除无症状GERD及Barrett食管［33］。
3.3.3 手术治疗 LSG术后转换为RYGB可有效地减少GERD，并已证实可明显改善GERD症状［34］。当应用了大剂量的PPI，GERD症状仍然存在时，应进行进一步的检查，包括内镜检查、24 h pH测定和食道测压。对于已证实存在胃酸反流、GERD症状严重影响生活以及对PPI治疗无效的病人，可以考虑转为RYGB。袖状胃狭窄除了因LSG术中过度牵拉所致，还可由吻合口愈合情况或由术后水肿引起，当上消化道造影或其他影像学检查提示有袖状胃中段狭窄，通过PPI治疗或行内镜下行球囊扩张等治疗后GERD缓解不明显，可转为RYGB。
近年来磁性括约肌增强器（malignant sphincter augmentation，MSA）也被应用于LSG后存在GERD的病人，相关研究结果已显示MSA可改善LSG后GERD症状。在一项为期12个月的纳入30例病人的多中心、前瞻性研究中，LSG后应用MSA可使GERD症状改善，PPI使用减少，远端酸暴露减少［35］。MSA面临的问题在于MRI禁忌证、潜在的腐蚀风险、拆除手术难度更大，以及目前针对较大HH（＞2 cm）的临床研究较少［36］。仍需要进一步的数据证明LSG后应用MSA的安全性和有效性。
综上所述，GERD在肥胖症病人中发生率较高，其原因是多方面的。LSG术后可能出现GERD新发或使GERD加重，然而，LSG术后GERD的发生发展目前并不能在术前预测，因此行LSG时在技术上做到标准化和规范化对于预防新发GERD和改善GERD症状至关重要。
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（2024-07-11收稿）
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