讲座｜急性阑尾炎诊治策略

2    AA的病理学诊断

病理学检查是所有可获得组织标本疾病诊断的金标准，AA也不例外。研究显示，外科医生术中肉眼对阑尾病理学类型判断的准确度约为80%［5］。西方文献报告AA的误诊率总体偏高；美国华盛顿州1987—1998年6万余例阑尾切除术病例误诊率为15.5%，并且老年和育龄妇女误诊率更高［6］。在西方，肉眼无形态改变的阑尾定义为正常阑尾，即使镜下阑尾腔内、黏膜或黏膜下见到中性粒细胞和（或）溃疡表现［1］，切除之后即为阴性阑尾切除术（negative appendectomy，NA）。而这种情况，中国医生往往诊断为急性单纯性阑尾炎，如果阑尾切除术后病人腹痛缓解，或许就是AA，当然也可能是其他炎症因应用抗生素缓解；如果不缓解，则是其他已知或未知疾病误诊。

        与中国教科书不同，根据大体和镜下表现，西方将AA分为以下病理学类型：急性腔内炎症、急性黏膜炎症（卡他性炎症）、急性黏膜和黏膜下炎症（这3种类型系所谓的“正常”阑尾）、化脓性阑尾炎（蜂窝织炎性阑尾炎）、坏疽性和穿孔性阑尾炎、阑尾周围炎、阑尾壁嗜酸细胞增多［7］。其中阑尾周围炎也称作阑尾浆膜炎，不是真正的AA，通常是盆腹腔炎症（妇科炎症多见）导致的阑尾表面的炎症反应，炎症可浸润至固有肌层但不会累及黏膜。嗜酸细胞性阑尾炎可能属于Ⅰ型过敏反应，通常表现为亚急性阑尾炎，需要与嗜酸细胞性肠炎和寄生虫感染鉴别［7］。

3    复杂性急性阑尾炎

临床上，AA可分为单纯性急性阑尾炎（与中文教科书含义不同）和复杂性急性阑尾炎（complicated acute appendicitis，CAA）以指导阑尾炎的分层处理［1］。单纯性阑尾炎又称作非CAA，指非穿孔性阑尾炎，化脓性或蜂窝织炎性阑尾炎即属于非CAA。CAA则包括坏疽和穿孔性阑尾炎以及脓肿（阑尾周围或盆腹腔）；英文字面上也可理解为单纯性阑尾炎的并发症（complication）。临床上，有时也将阑尾粪石阻塞归于CAA［8］，以避免不必要的保守治疗。

4    AA的临床表现、诊断与鉴别诊断

AA典型的临床表现包括：（1）转移性右下腹痛，可伴厌食、恶心、呕吐和发热等。（2）右下腹压痛，轻症压痛点可能局限在McBurney点，感染严重者可出现腹膜刺激征。（3）白细胞（WBC）>10×109/L。而临床上，具有典型临床表现的AA不足50%［2］。仅凭临床表现诊断AA的准确度不足80%。而腰大肌征、闭孔肌征、Rovsing征等体征，已沦为教学性质的体征，临床意义有限。

        1986年Alvarado回顾性分析305例疑似AA的病例，得出满分10分的诊断标准，阑尾炎的可能性与分值成正比，≥7分阑尾炎的可能性比较大。Alvarado评分系统适合急诊室和初级医疗保健单位的分诊和缺乏经验的医生使用。

        鉴于病理学检查是AA诊断的金标准，对于未经手术证实的病例，严格意义上应称作疑似阑尾炎（suspected appendicitis）。20世纪80年代，超声和CT开始应用于腹部疾病的诊断，也显著降低了AA的误诊率。正常阑尾的直径一般不超过6 mm，若超声、CT或MRI影像显示阑尾外径超过6 mm，则要考虑AA。鉴于部分正常人阑尾炎直径超过6 mm，可通过阑尾腔内容物来鉴别是否是AA（正常阑尾腔内是气体，而炎性阑尾则是液体或以液体为主）。

        超声无电离辐射，尤适合应用于儿童和孕期妇女。一项Meta分析显示，超声诊断成人AA的合并敏感度和特异度分别为83.1%（95%CI 70.3%-91.1%）和90.9%（95%CI 59.3%-98.6%）［9］。AA的超声影像显示：发自盲肠的盲管样结构，不可压缩（回肠末端可被压缩，可见蠕动），管腔外径＞6 mm，管腔内可见液体、或可见粪石，腔外可见液体积聚，多普勒超声检查可见管壁明显的环周血流（充血）。然而，由于病人肥胖、肠腔气体干扰和阑尾位置原因，以及超声医师水平的差异，超声诊断阑尾炎的敏感度偏低，可能导致漏诊（假阴性），因此，对于超声诊断不清的疑似AA应追加CT扫描。

        CT是AA诊断准确度最高的影像技术之一。一项Meta分析显示，低剂量CT诊断成人AA的合并敏感度和特异度分别为96.25%（95%CI 91.88%-98.31%）和93.22%（95%CI 88.75%-96.00%），与标准剂量CT无显著差异［10］。对于疑似阑尾炎，应选择薄层扫描（层厚≤5 mm），必要时重建、口服或静脉注射对比剂。AA的CT影像显示：管腔外径＞6 mm，管壁增厚、可被强化，管腔内可见液体、或可见粪石，口服对比剂不能进入阑尾腔，腔外可见液体积聚，阑尾周围脂肪组织（系膜、网膜或后腹膜）CT值升高（fat stranding征），周边肠壁可增厚。从CT图像寻找阑尾需基于其解剖特点，首先找到盲肠的最低点，然后向头侧找到回盲瓣和回肠末端，在回盲瓣下方即是阑尾根部。CT扫描可通过定位盲肠找到位置变异的阑尾，还可鉴别其他导致右下腹痛的疾病：阑尾黏液性肿瘤、升结肠憩室炎、右侧输尿管结石、克罗恩病、右侧化脓性输卵管炎或卵巢肿瘤蒂扭转等。

        笔者中心的经验：如果没有辐射禁忌，任何急性腹痛（包括AA）首选全腹部CT扫描，以致于部分腹痛仅数十分钟即就诊于急诊室的AA病人得到正确诊断，而此前无CT检查或仅行上腹部CT扫描的AA病人通常被延误诊断。一项研究对比英国95家医院3326例和荷兰62家医院1934例阑尾切除术的病例，32.8%的英国病人进行了术前超声或CT检查，而荷兰这一比例为99.5%，英国的NA率为20.6%，荷兰为3.2%［11］，可见影像学检查可明显降低误诊率和NA率。此外，除AA外，影像学检查也常意外发现合并的其他腹腔疾病。

        MRI对于AA的诊断也具有极高的准确度，其图像特点也与CT类似。但MRI扫描速度慢、金属禁忌、价格高是其缺点，不推荐常规应用，但对于怀疑超声假阴性的孕妇，推荐MRI检查。

        腹腔镜手术已经广泛应用于临床治疗，实际上诊断是其发明目的。由于CT普遍用于急腹症的诊断和评估，多数病例可获得明确诊断；但对于部分病例右下腹诊断模糊或病因不详者，诊断性腹腔镜（diagnostic laparoscopy）检查或腹腔镜探查术（exploratory laparoscopy）仍具有价值，尤其是青年女性和老年人，以及在病人临床表现不典型而医生又缺乏诊断自信的情况下，有助于避免CAA延误治疗，也有助于避免NA（通常是妇科疾病）。换言之，腹腔镜技术可降低疑似阑尾炎的手术门槛。

5    AA治疗决策与病理学类型推测

阑尾切除术一直是AA治疗的金标准，高度疑似阑尾炎均可手术治疗，尤其疑似坏疽穿孔或粪石梗阻者。2015年，JAMA杂志发表一篇芬兰的多中心随机对照研究（RCT），结果显示抗生素治疗非CAA成功率为72.7%［8］。JAMA同期发表社论称阑尾炎无需手术治疗，在美国媒体引起强烈反响。实际上，自1995年起国际上就已开展阑尾炎非手术治疗的RCT研究，结果显示对于非CAA，除了有较高的保守治疗成功率（约70%~90%），抗生素治疗的并发症发生率亦明显低于阑尾切除术［12］。尚有研究显示，非CAA保守治疗的费用明显低于手术；即使复发后再手术，只要复发率低于50%，其费用仍低于直接手术［13］。除了避免NA，保守治疗另一优势是适合特殊环境和群体，如对于舰艇上没有手术室的海军［14］、极地考察队、异地差旅者等。

        老年病人合并症较多，手术风险明显增高［3］，且穿孔率相对高，因此要早期诊断。对于非CAA可予保守治疗，以降低手术风险；有研究称，≥80岁AA保守治疗的失败率仅4.8%［15］。对于保守失败或疑似坏疽或穿孔性阑尾炎，应及时手术。艾滋病（AIDS）病人手术并发症明显增多，对此类病人发生非CAA者，仍可予保守治疗，但因免疫抑制与CAA相关，CD4+T细胞明显降低者建议手术治疗［16］；腹腔镜手术可减少AIDS病人感染并发症。粒细胞减少症多见于肿瘤化疗尤其是白血病化疗病人，感染难以控制，手术后感染风险大，可经验性应用广谱抗生素后再延迟手术［17］。

        然而，非手术治疗阑尾炎也具有潜在风险，如遗漏阑尾肿瘤和结肠肿瘤，因此，尽管概率很低，接受保守治疗的病人仍应被告知有遗漏肿瘤（通常是神经内分泌肿瘤或低级别黏液性肿瘤，腺癌罕见）的可能。除复发外，病人也需要被告知保守失败中转手术的可能。

        AA的治疗决策主要取决于对AA病理学类型的推测（或对非CAA与CAA的判别）。临床实践和研究均将CT作为AA诊断与评估的“金标准”。保守治疗失败的病例中转手术后发现，实际上半数病人为CAA［8］；以非CAA接受手术治疗的病例18%为CAA［18］，提示某些病人单纯抗生素治疗是无效的，或阑尾CT检查的判断不完全准确。因此，对于CAA病理学类型的推断要CT影像结合临床表现以及实验室检查。CT检查在判断CAA上特异度很高，例如坏疽性阑尾炎因阑尾壁缺血坏疽而增强CT显示阑尾壁不强化，穿孔性阑尾炎可以发现阑尾壁不连续、阑尾腔外气体或阑尾腔外粪石，但敏感度较低。坏疽和穿孔性阑尾炎的CT表现的间接证据还包括阑尾周围积液或小脓肿、蜂窝织炎（阑尾周围脂肪组织和临近肠管炎症反应）。呈现以上CT表现以及粪石梗阻，均应按CAA建议手术。

        当然，阑尾切除术的指征也并非只有CAA。AA的手术指征还应包括重度疼痛评分、高热、心动过速、明显的腹膜刺激征和明显升高的感染指标。

        感染、炎性和某些生化指标有助于判断CAA。有研究表明，C反应蛋白（CRP）值>100 mg/L强烈提示坏疽或穿孔性阑尾炎［19］，降钙素原（PCT）>0.5 μg/L提示CAA［20］。需要强调的是任何治疗必须以病人为中心［21］，病人的意愿应是重要的治疗决策参考。

6    AA的手术方式

AA的手术方式主要包括开放阑尾切除术（OA）或腹腔镜阑尾切除术（LA）。1997年美国几乎涵盖20%社区医院的病例资料显示，LA比OA手术部位感染、术后并发症发生率和住院时间明显降低。美国4万余例阑尾手术资料显示，LA效果优于OA，其对于CAA病人更具优势，术后并发症发生率、再入院率、ICU时间、住院时间和费用低或少于OA。RCT研究的Meta分析显示，LA术后疼痛评分、切口感染率、住院时间和恢复日常活动时间明显低或少于OA，但腹腔脓肿的发生风险高于后者［22］。实际上，术后腹腔脓肿等并发症的发生与否与术者的经验相关，有经验的术者手术时间短、并发症发生率低，极少中转开放手术。在某些方面，LA的优势更是OA无法比拟的，如对于肥胖病人或阑尾位置变异者；如术中广泛探查可避免漏诊其他疾病，或误诊时更易发现原发病，并可通过腹腔镜手术处理原发病变而不需要延长切口。此外，LA的美容效果和更佳的生活质量也是毋庸置疑的。尽管LA优点较多，但其仍有禁忌证［14］，如严重的心肺疾病、不能承受腹腔注气、既往腹腔手术史推测腹腔内广泛或复杂粘连者。

        有经验的术者也可开展单孔（single port/incision）LA，其美容效果更佳。但由于其对于技术要求较高，不推荐常规开展。经阴道阑尾炎切除术可实现体表无瘢痕手术，可用于特殊需求的病人，但亦不推荐常规开展。

        值得临床医生注意的是，腹腔镜手术中如发现阑尾外观“正常”应如何处理。笔者认为，若探查腹腔发现导致腹痛或感染的其他疾病，可保留阑尾；如果无其他病变，则应切除阑尾（因为肉眼判断是不完全准确的［23］），术后或可缓解腹痛或因此排除阑尾炎。

        循证医学证据显示，CAA术后是否放置引流，术后腹腔脓肿和切口感染的发生率并无显著差异，但放置引流可增加住院时间，世界急诊外科学会（WSES）指南［23］反对放置引流，笔者认为应根据术中情况和术者自身经验决定。

        刘冰熔首创的内镜逆行阑尾炎治疗（ERAT）属于保守治疗范畴，可用于没有手术意愿的非CAA的治疗。

7    AA的抗生素治疗

AA是感染性外科疾病，其致病菌主要为大肠埃希菌为主的革兰阴性菌和以脆弱拟杆菌为主的厌氧菌，术后切口感染培养出的常见致病菌也是这两类细菌［24］。因此，无论是保守治疗还是术后预防手术部位感染，均应选择覆盖革兰阴性菌和厌氧菌的抗生素，尤其对于保守治疗病人，通常应用二、三代头孢菌素联合硝基咪唑类药物，也可应用哌拉西林-他唑巴坦或阿莫西林-克拉维酸［18］；如对上述药物过敏，可应用厄他培南［8］。

        抗生素治疗的途径主要是静脉注射，时间至少2 d，之后可改口服抗生素5~7 d，例如莫西沙星，或左氧氟沙星+甲硝唑，或阿莫西林-克拉维酸+甲硝唑。当然，也可单纯静脉注射抗生素5~7 d，具体时间应结合病人临床表现、体温和血液感染指标。对于保守治疗的病人，应每12~24 h评估1次，如果外科医师认为感染进展、怀疑穿孔，即应认为保守治疗失败而宜中转手术治疗［8］，或者抗生素治疗48 h无缓解时，即应手术治疗［18］。

        阑尾切除术后仍需应用抗生素预防手术部位感染，持续时间须根据病理学类型而定。对于非CAA，可短期应用，甚至术前单剂量、不超24 h或仅口服抗生素。对于CAA，由于术后感染源已被控制，术后抗生素也可应用3~

5 d，即使切口感染，也无必要继续应用抗生素，而应以引流为主；由于LA术后感染率低，可以缩短静脉应用抗生素时间。如果发生腹腔脓肿，则应考虑更换抗生素或引流。根据指南［25］与笔者经验，除选择LA外，预防手术部位感染应主要取决于术中采用预防措施，不能单纯依赖抗生素。

8    阑尾脓肿

阑尾脓肿（或称阑尾周围脓肿）属于CAA中特殊类型，也可认为是AA并发症，通常继发于坏疽或穿孔性阑尾炎，多由于病人延误就诊或医生延误诊断造成的，也见于保守治疗失败者。查体或可触及右下腹触及包块，然而腹部肥胖的病人查体时不一定能触及包块，临床上对其诊断常依赖于影像学检查，其表现为回盲部界限清楚的液体积聚，直径常大于4 cm。阑尾脓肿通常发生于腹痛1周，要避免腹痛后短期影像学检查发现阑尾周围小范围积液（渗液或脓液）即认为阑尾脓肿而回避手术导致病情延误。抗生素治疗是阑尾脓肿的主要治疗手段，但失败率为7.2%

（95%CI3.2-12.0），如果直接手术治疗其并发症发生率高达35.6%（95%CI 26.9-44.2）［26］。尽管有RCT研究显示，对于有经验的医生而言，腹腔镜手术可作为阑尾脓肿的一线治疗手段，但仍有因医源性肠穿孔和阑尾不完全切除的风险。目前阑尾脓肿的主流治疗方式是抗生素治疗，必要时行超声或CT引导下经皮穿刺引流，比单纯抗生素治疗明显缩短住院时间。

9    孕期阑尾炎

每800~1500名孕妇即可能发生1例AA，中孕期间发病率最高，穿孔率也高于正常人群，且穿孔后感染不易局限。胎儿丢失和早产风险明显增加，尤其是发生腹腔脓肿和阑尾穿孔的孕妇。因此，高度疑似AA的孕妇原则上应该手术以降低胎儿风险，由此也造成孕妇NA比例升高，而孕妇NA也增加了胎儿丢失或早产风险。因此，孕期阑尾炎的诊断与评估至关重要。

        由于受早孕恶心呕吐及增大的子宫影响，以及孕妇正常的WBC升高，孕期阑尾炎的临床表现常不典型，因此影像学检查是必要的。超声可作为首选，但其敏感度低，尤其是对中晚孕期。对于超声阴性但临床不能排除AA者可行MRI检查，其具有极高的敏感度和特异度。尽管一次腹部CT辐射剂量低于致畸量，仍不建议其应用于早孕病人，结合目前国情，即使中晚孕病人也要慎用。

        对于临床表现结合影像学提示非CAA的孕妇仍可保守治疗，尤其有严重内科合并疾病者。若非手术治疗接近24 h未见缓解，建议手术治疗，以避免发生阑尾穿孔。抗生素治疗需应用广谱抗生素并覆盖厌氧菌。研究表明，甲硝唑没有致畸风险，但氨基糖苷类、氟喹诺酮类和四环素类抗生素不能应用于孕妇以免影响胎儿生长发育。

        腹腔镜手术的各种优势在孕妇群体与普通人群是相同的，OA和LA均可应用于孕期阑尾手术。但与常规LA不同，孕期腹腔镜阑尾手术trocar布局应根据不同孕期而有所不同。已经有大量研究证实孕期LA的可行性和安全性［27-28］， 美国胃肠道与内镜外科医师学会（SAGES）指南［29］强烈推荐腹腔镜手术治疗腹腔疾病，并认为可用于3个孕期；WSES指南［23］也推荐孕期LA。但也有研究显示，LA可能增加胎儿丢失率，由于缺乏RCT研究证据，推荐孕期LA应由有经验的医生在孕妇知情同意的前提下开展。

10    复发性阑尾炎

AA保守治疗后复发是医生与病人均关注的问题。保守治疗成功率为72.7%的APPAC试验经过5年随访发现其1~5年复发率分别为27.3%、34.0%、35.2%、37.1%和39.1%［30］。真实世界研究的复发率则相对低。我国台湾地区全民健康保险数据显示，近24万例首次因AA住院的病例中有15.1%接受非手术治疗，平均随访6.5年，有7.1%复发［31］。美国加州11年近24万例非CAA中的1.5%接受非手术治疗，5.9%治疗失败，4.4%复发（中位随访时间>7年），女性复发率低于男性［32］。Darwazeh等［33］系统回顾了21项阑尾脓肿或蜂窝织炎非手术治疗，平均随访45.9个月，复发率0~24%，平均12.4%。鉴于较低的复发率，无论是非CAA还是阑尾脓肿，保守治疗成功后均不推荐间隔期阑尾切除术（interval appendectomy，IA）［34］，以避免消耗医疗资源和发生手术并发症。由于存在潜在阑尾肿瘤的风险，对于中老年病人，也可以根据病人意愿选择手术治疗。

        对于复发病例，根据推测的病理学类型和病人意愿，选择手术或再次非手术治疗。但对于多次（≥2次）复发的病例、貌似保守治疗成功但仍有腹痛的亚急性或慢性阑尾炎、或发生手术后残株炎，则应建议其手术。 

        综上所述，AA作为最常见的外科急症之一，长期以来存在一定的延误诊断或误诊情况；阑尾切除术作为各级医疗机构最常实施的外科手术之一，仍存在一定的风险。通过影像学检查结合临床表现准确诊断并评估AA的病理学类型并辨别CAA，做出以病人为中心的治疗决策，从而达到减轻病人的痛苦、节省医疗资源并减少并发症的目的。