论著｜经皮经肝胆道造瘘取石术治疗复发性肝内胆管结石疗效研究

2    结果

2.1    两组病人基础情况比较    共有63例复发性肝胆管结石病人纳入研究，包括外科手术组44例和PTBF手术组19例。外科手术组治疗方法包括4例行胆管切开取石术，36例行肝部分切除术，4例行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。PTBF手术组中，6例病人采用PTOBF取石，13例病人采用PTTBF取石。两组病人性别、年龄、BMI、实验室指标、肝功能Child-Pugh分级、合并胆总管结石比例及复杂性肝内胆管结石等基线资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。既往胆道手术次数、既往胆道手术类型、肝内胆管结石分布位置差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2    两组病人术中及术后情况比较    两组63例病人均顺利完成手术，围手术期未出现死亡病例。外科手术组与PTBF手术组结石取尽率差异无统计学意义（75.0% vs. 78.9%，P＞0.999）。外科手术组结石1次取尽率显著高于PTBF手术组，差异有统计学意义（93.9% vs. 6.7%，P＜0.001）。PTBF手术组术后第1天白细胞计数、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶低于外科手术组，直接胆红素和碱性磷酸酶高于外科手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后第1天血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间、总胆红素差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

        外科手术组术后并发症发生率高于PTBF手术组，差异有统计学意义（50.0% vs. 10.5%，P=0.007）。按照并发症Clavien-Dindo分级标准，两组I级（20.5% vs. 10.5%）、Ⅱ级（27.3% vs. 0）、Ⅲ级（2.3% vs. 0）分布比例差异有统计学意义（P＜0.05）。外科手术组术后并发症Clavien-Dindo分级Ⅱ级者12例，其中腹腔感染占比最大，为6例（50%），Ⅲ级并发症1例，该病人因同时并发腹腔感染和切口愈合不良行二次手术处理；PTBF手术组术后出现胆管炎2例（并发症Clavien-Dindo分级为Ⅰ级）。见表2。

2.3    术前、术后实验室指标变化情况比较    PTBF手术组的术前术后白细胞计数、血红蛋白、血小板、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶和凝血酶原时间变化值小于外科手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组病人术前术后总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶变化值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4    术后病理情况比较    44例外科手术组病人中36例行病理学检查，均有不同程度的胆管炎改变，其中合并低级别上皮内瘤变12例，高级别上皮内瘤变1例，胆管上皮轻-中度非典型增生1例。PTBF手术组1例病人胆管壁组织病理学检查结果示个别轻度异型的游离上皮细胞巢。

2.5    术后随访情况    63例病人均获得随访，随访时间6~36个月。外科手术组1例病人在术后4个月复诊时发现胆总管结石，行经T管窦道取石术。PTBF手术组随访期内未发现结石复发。

3    讨论

肝内胆管结石具有高患病率、高结石残留率和高复发率的特点，是肝胆外科领域常见且复杂的问题之一［9-10］。再次外科手术是目前肝内胆管结石病人的首选治疗方法［10］。多次胆道手术可导致腹腔粘连、肝门周围解剖结构改变等，使再次行外科手术的难度增加，且易引发医源性损伤［11-12］。PTBF取石术是一项实用且安全、有效、可行的微创技术，尤其在复杂性肝内胆管结石中具有特定的临床应用价值［7］。

        本研究对比了传统外科手术与PTBF取石术在治疗复发性肝内胆管结石中的临床疗效。两组病人基线特征差异无统计学意义，均成功且顺利地完成手术，未出现围手术期死亡病例。比较结果显示，PTBF手术组与外科手术组结石取尽率差异无统计学意义。对于同时分布在左右两侧肝叶，分布范围≥2个肝段的复杂性肝内胆管结石，往往需要多次外科手术或多次胆道镜取石。PTBF手术组的12例复杂性肝内胆管结石病人中有8例病人PTBF取石次数≥3次，仍有1例未取尽结石。在PTBF取石过程中，对于同侧肝叶胆管多段结石，直接穿刺往往不能完全取出位于其他肝段的结石，通常采用左右交叉穿刺方法。穿刺左侧扩张胆管（一般选择S3上段或S2与S3汇合处）以取出S6、S7、S8胆管结石；穿刺右侧扩张胆管（一般选择扩张的S8或S5）以取出左侧S2、S3胆管结石。对于并发的胆总管结石，通常优先选用右侧穿刺，即便是选择左侧穿刺入路，也可以待瘘道形成后行胆道镜取石。PTBF手术组的残余结石多位于S3、S5和S8，这是因为S3、S5和S8的远端胆管靠近腹部，胆道镜很难到达腹侧远端胆管，影响取石操作。两组手术中仅外科手术组1例病人术后发现结石复发，行经T管窦道取石术。两组结石复发情况有差异的可能原因有：（1）术中残留结石未及时发现。（2）术后置管时间过长。（3）随访时间跨度较大。但无论采用何种方式治疗，均无法达到绝对的结石清除率，残余结石仍是肝胆管结石治疗中较困难的挑战之一［13］。

        本研究结果显示，PTBF手术组有2例病人术后出现胆管炎（并发症Clavien-Dindo分级为Ⅰ级），均通过临床治疗治愈，总体并发症发生率为10.5%，与既往研究报道结果相符，且低于本研究外科手术组，提示PTBF手术安全可行［9］。分析其可能的原因在于：（1）术前规划目标胆管穿刺路径可避免损伤血管和周围器官。（2）术中超声导航和（或）数字减影血管造影引导的应用有助于提高手术成功率和安全性。（3）胆道保护性鞘管的使用可防止瘘道出血和胆漏的发生，确保手术安全。（4）PTBF取石术可在取石的同时有效解除胆管狭窄，减少术后胆道感染和结石复发的发生风险。（5）取石效率的提高可减少后期手术次数，降低多次操作的手术风险。再者，本研究结果发现，PTBF手术组术后第1天测得多项实验室指标优于外科手术组。两组病人术后总胆红素、直接胆红素变化值差异无统计学意义，PTBF手术组白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间的变化值明显低于外科手术组，尤其是ALT和AST。以上结果提示PTBF手术组在矫正狭窄、通畅引流方面表现良好，同时对肝脏功能和全身机体的创伤较小。此外，术前应针对不同胆道穿刺扩张条件及风险的病人选择不同的PTBF方法。通常情况下，选择PTOBF为胆道穿刺及扩张条件好、手术风险较小的病人，PTTBF为胆道穿刺及扩张条件不佳、手术风险较大的病人，考虑到胆管结石复杂性更高且窦道建立容错性更低时，倾向于选择PTTBF。由于本研究纳入PTBF样本量较少，无法按不同PTBF方法分组进行亚组分析，待后期扩大样本量进一步研究。

        肝内胆管癌是肝内胆管结石最严重的长期并发症，文献报告其发生率为2.4%～13.0%［14-16］。肝内胆管结石发展至肝胆管癌是涉及多因素参与、经历多阶段的发展过程，与结石自身刺激、继发反复胆道感染、胆汁淤积及胆管毁损性病变有关，移除肝内胆管结石能显著降低肝胆管癌的发生率［16-17］。近年来，不断改进的外科手术治疗手段和微创技术提高了胆道结石手术的治疗效果，但仍无法避免术后结石残留问题［10，18-20］。文献［21-23］报道，残余结石是发生肝胆管癌的独立危险因素，可能与结石长期反复刺激导致迁延性胆管炎，从而引起病变胆管上皮及管壁腺体的异型增生有关。本研究外科手术组有36例病人行肝部分切除术，病理学检查结果显示合并低级别上皮内瘤变12例、高级别上皮内瘤变1例，总占比为36.1%。选择肝切除术治疗肝内胆管结石可将病变的肝组织完全切除，避免其向恶性肿瘤发展。PTBF手术组中仅1例获取胆管壁组织行病理学检查，结果示个别轻度异型的游离上皮细胞巢，无法对病变肝实质行进一步处理，其原因是：（1）术前评估未提示明显的肝胆管恶变倾向。（2）术中胆道镜探查未见明显胆管恶变表现。（3）本例病人拒绝行外科手术，仅要求行取石治疗，无法获取肝组织行病理学检查。总之，本研究结果显示，PTBF手术可以尽可能取尽结石、矫正狭窄、通畅引流，但是否会改变肝胆管癌的患病风险目前尚无研究报道。

        综上所述，对于复发性肝内胆管结石，PTBF取石术的手术成功率和结石取尽率不劣于传统外科手术，且具有较低的并发症发生率，创伤更小、恢复更快，可作为外科手术治疗的重要补充。但本研究也存在不足之处，如：（1）本研究为回顾性研究，结果可能存在一定偏倚。（2）病例来源于单中心，且纳入样本量较少，无法进行深入研究，需设计良好、大样本量的多中心研究进一步验证本研究结论。（3）随访时间较短，远期疗效有待长期随访研究结果报道。