文献解读
SIMPLICITY
颈部边缘重建术：临床系列研究和龈下缺损系统分类
邻面龋坏至齐龈或龈下的病例是临床中经常会碰到的问题，此类问题的处理方式一直是困扰很多医生的话题。DME？CCR？CMR？是什么意思，在粘接修复的大背景下，我们如何选择合适的治疗方式？
遇到以上此类问题，难点在于橡皮障隔离，有的情况可以实现橡皮障完美隔离，进行深边缘提升，有的则无法实现隔离，当无法隔离的时候我们需要如何去操作呢？单纯切除牙龈？还是翻瓣去骨？对于提升的材料是否会对牙周组织产生负面影响？本篇文章对于龈下缺损进行了新的分类，同时也提供了治疗指南。本文通过不同病例的长期随访，数据统计分析，也对边缘提升后对牙周的影响进行了详细的阐述。
在阅读此文章之前我们要先了解龈壁提升术。龈壁提升术是在间接修复时先应用复合树脂 等粘接修复材料实现抬高颈部边缘，促进间接修复体的分离、取模，利于橡皮障系统的安放、隔离，提高粘接水门汀粘接效果的技术。在国内、外文献中，也被称之为 〝颈部边缘重建术 (cervi- cal margin relocation) 、“冠边缘重建术 (coronal margin relocation） ”、“深洞缘提升术 (deep mar-gin clevation）”和“邻面洞提升术 (proximal boxclevation）”，这些名词所表达的意思基本一致。该技术具有微创、高效和便于后期修复等优势。适用于不侵犯生物学宽度的局限性缺损，剩余牙体的颊、舌侧壁足以支撑稳定放置成形片，并保障成形片与缺损边缘紧密贴合且橡皮障可以有效隔离缺损边缘的病例。
但还有很多龈壁提升术修复的缺损累及CEJ下，窝洞的龈壁大多缺失釉质，仅存牙本质和牙骨质作为粘接面。牙本质的粘接更具技术敏感性，粘接强度和耐久性受多种因素的影响，而且不可避免地面临牙本质粘接界面胶原纤维的降解。故如何兼顾修复休和牙体抗力以及牙周组织健康的情况下，保障牙齿、提升材料和间接修复体之间的稳定和高效的粘接一直是临床医生聚焦的关键点。
文献摘要
目的：本临床研究旨在探讨CMR手术治疗伴有STA的深龋的安全性和可行性。（注：STA是Soft tissue attachment 软组织附着的简称）
材料和方法：从意大利米兰Settimo Milanese Studio Ghezzi牙科诊所就诊的患者中，选择15例患者在完成口腔卫生项目和特定的咨询课程后，被选中的患者被纳入定期的支持性牙周治疗项目。根据他们接受的治疗，根据新的分类系统将患者分为三组：
A : 非手术C M R；
B ：外科C M R (牙龈修整）
C ：外科C M R (翻瓣骨修整）。
主要和次要结果是一年后探诊时牙周袋深度( P D）和探诊时残留出血（B O P）
结果：三种C M R入路治疗P D无差异（一年后总体平均值：2.5土0.64mm术后总平均值5.7年：2.3土0.49mm）或残留B O P (一年后占40%）
结论：根据研究结果，作者可以得出结论，当结缔组织未被破坏时， C M R手术不会对患者的牙周健康状况产生负面影响。
文献简介
临床医生广泛讨论的主题是C M R技术是否是龈下缺损修复的最佳治疗选择，所提出的优点和缺点如何影响间接修复的临床性能，以及哪种材料和技术最适合在这种情况下应用。尽管这些问题是多么热门，但在目前的文献中几乎找不到科学的支持
本文的目的是提出在15例临床病例的长期随访结果中来描述一种新的C M R保守方案，该方案在新的分类系统背景下，重新考虑BW（生物学宽度）法则条例
本研究于2010年5月至2018年7月间进行。从在Studio Ghezzi牙科诊所就诊的患者中， 15名需要C M R的患者被纳入临床研究。研究参与者必须符合以下纳入标准：a龋齿至少涉及牙龈单元的一个组成部分的患者b同意遵循特定的口腔卫生计划的患者c无任何全身性疾病的患者。排除标准为：a自我声明，怀孕的患者b会对结果产生不利影响的患者，所有患者都参加了一个召回系统，每年至少进行两次回访。
CMR流程：新的分类系统
关于病例的选择，我们的临床决策是根据去除龋坏和洞型预备后边缘隔离能力来判断，而不是根据龋坏深度来指导的。根据我们新的分类系统，将选定的患者分为三个不同的组：
第一类：非手术C M R
2a级：外科C M R (牙龈修整）
2b级：外科C M R(翻瓣骨修整）
非手术CMR
在5例1类病例中，共同的特点是不需要翻瓣或者骨去骨就可以隔离，边缘很可能至少是在上皮组织区域内，或者理想情况下是在龈沟内。这类非手术类病也不简单，因为控制树脂的悬突和抛光的难度也很大。不可忽略(图1至3）
非手术CMR操作方法
外科CMR（牙龈修整）
如果不能用橡皮障进行术区隔离，则需要手术方法。这个决定取决于临床医生是否翻瓣去骨。因此另外五个研究病例被指定为2a类，因为要在不去骨的情况下，翻瓣隔离术区(图4至6）。骨和颈部边缘之间的距离要保持在1.5至2mm，这样可能会使边缘留在上皮组织水平内。
外科CMR (牙龈修整）
视频源非此文献，为方便文献理解放置，该作者进行牙龈修整术后并未在障下操作，此操作存疑，粘接流程我们应当在障下操作。
外科CMR（骨修整）
最后5例研究病例被指定为2b类，手术方式包括翻瓣和去骨，这是实现适当的视野隔离所必须的(图7至9）。在这些病例中，病变可能位于结缔组织区域，手术的目的是使用最小的空间( 1.5到2mm）去隔离，同时满足生物学需要，恢复结缔组织附着体的空间，而不是过去建议的完整的BW空间。
在这两类手术中，作者根据适应证，尽可能推荐改良乳头保存技术( MPPT）或简化乳头保存皮瓣(SPPF），以减少愈合时间和不适。最初如果牙间组织的完整性被不可逆转的破坏，替代M PPT和SPPF的方法是用不同的器械(激光、刮匙）进行牙龈切除术。所有手术均在显微镜下进行，放大镜至少为4.3倍。
使用的材料是自酸蚀粘接剂， 37%磷酸，一种纳米复合材料，一种50微米的氧化铝喷砂材料，以及口腔喷砂器。
橡皮障隔离之后，根据临床情况，再用单基质和双基质技术进行C M R。牙釉质首先进行15秒酸蚀，用自来水冲洗至少15秒，用无油空气风干15秒。然后用0.2%的氯己定水溶液浸泡5秒，用无油空气风干15秒。在此之后，按照制造商的说明涂布粘接剂：底漆用毛刷涂抹20秒，活性涂抹20秒，然后轻轻风干10秒。粘接材料用毛刷涂抹，主动涂刷10秒。底漆和粘接材料的用量计算材料的最大面积为3平方毫米，以确保每个区域所需要的时间对于引物来说至少为20秒，对于粘接材料来说至少为10秒。然后用无油空气轻轻稀释粘接材料。在宽光谱发光二极管LED灯聚合所需要的时间取决于固化光到底部的距离，使用纳米复合材料将近端边缘升高，加热至39℃。加热复合材料提高了聚合比，并且由于降低了粘度，提高了复合材料对洞型的适应性，为了降低边缘处的张力，应用了以下复合材料层：
第一层：涂在窝洞牙釉质表面。第二层：涂在牙本质表面。第三层：用于连接第一层和第二层。所有增量最大为2立方毫米。复合材料在必要时使用EVA机头和抛光条进行精细抛光。达到最大厚度为邻近牙齿咬合参考值到3.5毫米，以允许足够的光线照射以聚合半透明的光固化复合材料，以进行粘固，并保持在牙龈之上，选择聚醚印模材料。
印模技术涉及一个步骤和两种材料。由于边缘都是在龈上，因此不需要用止血剂来进行印模，这样就防止组织受到止血剂的影响。一周后，采用以下方案对间接修复材料进行粘接：在橡皮障隔离下对牙齿进行喷砂、酸蚀、用自来水冲洗至少15秒，并用无油空气风干15秒。然后应用0.2%氯己定水溶液浸泡5秒，然后用无油空气风干15秒。修复体用硅烷偶联剂处理，然后涂布粘接系统。底漆涂刷20秒，然后粘接材料涂刷10秒。修复体用相同的粘接系统并且进行预热。
外科CMR (牙龈及骨修整）
临床结果变量
主要结果C M R操作前探诊出血( P D）和一年随访时( P D1Y），用牙周探针测量牙周袋深度，精确到毫米。所有患者在2017年至2018年期间被召回进行最后一次随访。在基线探诊出血（B O P 0）和一年随访（B O P1Y）也作为二分类结果变量进行测量。记录随访期间发生的任何不良情况或者并发症。
统计分析
统计分析是在将数据输入Excel电子表格并检查输入错误后进行的。对每个参数进行学科层面的分析，对每个定量变量应用Shapiro-Wilk检验来评估与正态分布的“拟合优度”，大多数变量都没有达到正态性。因此，对定量变量应用非参数Kruskal-Wallis检验，对二分类变量应用Fisher精确检验评估各组的差异。采用=0.05在的显著性水平。采用Stata version 11.1(college station）进行统计学分析。
结果
在整个随访期间，接受CMR治疗的患者未报告任何并发症。平均随访时间为5.7年，100%的牙齿修复体能够正常行使功能。按类别划分的临床结果见表1。2a和2b类患者基线时平均P D为3土0.71mm，3.6土1.14mm 3.6土0.71mm，这些值降至2.4土0.55mm。C M R后一年分别为2.8 土0.84mm和2.4土0.55 mm。对患者进行不同时间段的随访，随访时间从两年到八年不等。最后一次随访时，1级患者PD为2土0mm，2a级患者为2.6土0.55mm，2b类为2.4土0.55mm。
在本临床研究的任何时间点，关于PD各组之间没有发现显著差异。所有组的B O P从基线时的100%下降到C M R治疗一年后的40%，各组之间没有任何差异。
讨论
生物学宽度是一个常用的临床术语，用于描述结缔组织的尖端冠状面大小的变化，其在组织学上由连接上皮和结缔组织附着组成。因此STA一词应取代B W。
对于临床医生来说，在修复牙槽嵴附近的龋齿时，不侵犯STA是很重要的。来自人类研究的现有证据支持，牙周结缔组织附着物内的侵犯与炎症和牙周支撑组织的丧失有关，并伴有结合上皮和牙周上结缔组织附着物的根尖移位。正因如此，许多作者建议修复体与骨水平之间的最小距离，这基本是指Garhiulo等人建议的STA值。Lngber等人建议从修复体边缘到牙槽嵴的最小距离为3mm。Nevins和Skurow建议将龈下的延伸限制在0.5～1.0mm，尊重从骨嵴到冠缘的3mm的空间。
鉴于现有的证据，不可能确定对牙周组织的负面影响是否与位于STA内的修复体边缘有关，是否由于牙菌斑生物膜、外伤、牙材料毒性或者这些因素综合引起的。
目前的作者对这种治疗采用了另一种观点，在开始治疗之前的主要问题是是否有可以用橡皮障隔离。这个问题考虑的不是生物学，而是残留边缘与骨水平之间的关系。这种方法与Schmidt等人的考虑有关，他们在他们的评论中得出结论，STA没有“神奇的数字”，并且“在其维度中存在显著的个体内部和个体之间的可操作性”。因此，窝洞的深度并不能直接决定手术治疗计划。然而该方案是针对结缔组织而不是整个STA单元执行的。
复合修复体被牙周组织所接受，因为他们具有生物相容性。然而有证据表明，牙支持/固位修复体及其设计、制造、运送或者材料与牙菌斑保留和临床附着的丧失有关。如果患者遵守自我菌斑控制和定期维护，则为位于龈沟内的最佳修复体边缘不会引起牙龈炎症。目前缺乏证据来定义这种情况，需进一步的研究来阐明修复边缘放置在结合上皮内的效果。
生物学宽度被重新定义为S T A，被经典的认为，是维护牙周健康的不可侵犯的空间，无论修复类型和对相关组织的干扰类型如何。由于颈缘抬高时上皮成分的适应能力，可以重新考虑这一概念。
根据目前的知识结缔组织的病变累积有两个不同的原因需要进行干预。
·由于其组织学性质，该单位可能不具备重新定义自身的适应能力。
·病变的深度决定了隔离在技术上是不可能的。
这些基本原则使得本文作者将橡皮障隔离的可能性作为首要考虑，从而改变了观点，并相应的改变了分类系统。
第一阶段：如果可以用橡皮障隔离术区，无论病变深度如何，都不需要手术方法，即工作区在上皮组织的区域内。
第二阶段：如果术区不能被橡皮障隔离，说明病变太深，在这种情况下，需要手术方法，并根据与牙槽嵴顶的距离做出决定。
2a：如果翻瓣后术区可以被隔离，则不需要进行去骨，因为在深部病变的情况下，工作区域可能会保留在上皮组织水平内。
2b:如果翻瓣后病变太深而无法隔离，则需要进行去骨，以确保干预后正确的边缘重新定位和适当的组织愈合。在这种情况下，病变就像仅仅是在结缔组织区域：手术的目的是恢复牙齿周围结缔组织的厚度，而不是把完整的B W作为一个“神奇的数字”。
可能需要进行一些讨论来区分深部1期和2a期病变。目前还没有实用的方法来确定病变是否侵入结缔组织或是否停留在组织的上皮水平内。因此，边缘移位时，实际上不可能确定临床医生是否侵犯了STA。理论上，可能存在病变可以被隔离的情况，但水平已经达到结缔组织。在这种情况下，有了这里介绍的系统，临床医生仍然有机会去选择去骨的手术方法。即使是在修复手术完成之后。
需要进一步研究来确认生物安全修复的可行性，而不会产生所谓的经典外科手术方法的不良影响。
文献结论
基于目前的结果和本研究的局限性，作者得出结论，当STA在结缔组织没有被侵犯时， C M R手术不会对患者的牙周健康状况产生负面的影响。
前磨牙RCT后龈壁提升全覆盖嵌体修复一例
术前照片
主诉：右下后牙充填物部分脱落1个月。
现病史：患者自诉右下后牙5年前在外院进行根管治疗后树脂充填，1个月前充填物出现部分脱落，导致食物嵌塞，否认自觉症状，为求解决，遂来我院就诊。 既往史：体健。
口腔检查：45远中邻面可见牙体色充填物，边缘密合欠佳。远中邻面颈部缺损至龈下。叩痛（-）。牙龈未见异常。
辅助检查：45根尖未见异常。
诊断：45牙体缺损。
治疗方案：45嵌体修复
术前咬合记录
橡皮障隔离患牙
去除充填物，去净腐质，远中牙颈部放置特氟龙生料带进行隔离
流体树脂封闭根管口，合面进行定深。
预备合面后，可见近中邻面龋坏。
近中邻面预备后远中邻面进行深边缘提升。放置杆式成型片夹，远中进行完美隔离，喷砂牙面。
进行树脂内部重建
牙体预备，精修，抛光。
抛光牙面后即刻。
预备后口内即刻。
口扫
修复体制作完成，检查模型修上复体的的形态，边缘密合性，邻面接触
氢氟酸处理修复体
磷酸酸蚀修复体
涂布硅烷偶联剂，静置。
橡皮障隔离4个单位。
清洁牙面
试戴修复体，检查边缘密合性，邻面接触
牙面进行氧化铝喷砂
生料带隔离邻牙，进行酸蚀
酸蚀后即刻
涂布粘接剂，树脂水门汀粘接修复体
各个面光固化
粘接后即刻
去除多余粘接材料，牙面进行抛光。
粘接后合面观
颊侧粘接前后对比
粘接后口内即刻
1周复诊口内照，可见边缘密合性完好。
术前术后咬合检测对比
术前术后对比
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