口腔颌面部恶性肿瘤是口腔外科常见的疾病，而颈淋巴清扫术(ND)是治疗口腔颌面部恶性肿瘤的主要方法之一。尽管ND术式在不断改良，但手术引起的肩臂综合征(SS)仍是患者术后常见并发症，严重影响患者的生存质量。
但涉及到ND术后SS的评估与康复管理还缺少指南或共识。为此，中国口腔颌面外科专家小组组织国内相关专家共同制定了首版《口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴清扫术后肩臂综合征的评估与康复管理专家共识》[1](以下简称新共识)，并于2024年10月28日正式发布。本文将通过9个表格对新共识要点进行归纳总结，以供临床参考。
1. SS的定义、临床表现和影响因素
定义 | 临床表现 | 影响因素 |
SS是ND术后副神经、肌肉及筋膜等软组织损伤引起，主要症状为肩颈疼痛、关节活动受限、耸肩无力及肩部外形改变(肩下垂、翼状肩)等。1952年首次报道颈部淋巴清扫术后肩部的并发症，1961年正式提出了“肩综征”概念，又称肩臂综合征 | (1)肩胛骨不能向上内提拉，发生肩下垂、耸肩无力；(2)肩关节不能向前内侧移，锁骨呈水平状异常移位，且外展受限，上举困难(不超过90。)；(3)肩胛胸壁关节异常，肩胛骨向下向外侧移位，发生异常旋转，出现“翼状肩”；(4)胸锁关节半脱位，锁骨内侧外翻；(5)晚期由于瘢痕刺激可发生痉挛性挛缩畸形(斜颈)；(6)可继发肩关节粘连、肩胛骨带肌无力等 | 除ND术式外，SS可能还与肿瘤的性质、位置、TNM分期（国际通用肿瘤分期）、患者年龄、是否放疗、是否接受康复治疗及全身状况等多种因素相关 |
表1
2.SS的诊断要点及鉴别诊断
诊断要点 | 鉴别诊断 |
(1)有颈淋巴清扫手术史；(2)肩颈有典型的外观畸形(肩下垂、挛缩性斜颈、患侧锁骨隆起)，病程久可见斜方肌、胸锁乳突肌萎缩，肩胛提肌隆起畸形；(3)耸肩试验、肩外展和颈部旋转试验阳性，耸肩无力，颈部旋转活动受限，患肢外展不超过90。；(4)双侧肩胛骨正位片见患侧肩胛骨向外侧移位，并有外旋畸形；(5)斜方肌、胸锁乳突肌的肌电图检查呈失神经表现 | 颈椎病、肩周炎和肌筋膜疼痛综合征的临床表现与SS确有相似，但后者有口颌面恶性肿瘤颈淋巴清扫手术病史 |
表2
3. ND术后肩颈功能的评估
评估时间 | 评估内容 | 评估目的 |
术前 | 评估患者身体状况(既往史、现病史、治疗经过及外伤和手术史),重点评估颈肩是否存在疼痛、活动受限、肌肉无力、萎缩、翼状肩 | 预测并告知患者术中、术后可能发生状况，便于术后宣教及早期康复治疗 |
术中 | 根据手术方案、术中探查及冰冻活检结果，确定手术切除和ND范围，评估术中可能损伤的肌肉、神经等组织，并详细记录切除和清扫具体范围 | 为术后评估和康复方案的制定提供依据 |
术后 | 评估患者术区范围、肿胀及疼痛程度，重点评估神经损伤程度、关节活动度、肌肉力量及日常生活活动能力等 | 为术后早期康复提供指标或数据参考，制定康复方案 |
表3
4.副神经损伤床旁评估方法和内容
评估方法 | 评估内容 |
观察触摸法 | 嘱患者将面部转向对侧，通过观察和触摸左右胸锁乳突肌和斜方肌的形状及大小进行评定 |
耸肩法 | 检查者嘱受检者用力耸肩来判断肌力。一侧耸肩无力可能表明被评估身体同一侧的副神经损伤；双侧耸肩无力，则可能是双侧副神经损伤 |
抗阻检查法 | 嘱受检者外展上臂达180°,当上臂外展达90°时，检查者施予阻力以判断其肌力。一侧无力说明同侧副神经损伤，胸锁乳突肌支一侧受损，同侧肌肉瘫痪、萎缩，由于其他颈肌的代偿，并不出现明显的转头运动障碍，只有头部向左、右旋转时，以手指按胸锁乳突肌的肌腹，才能发现患肌松弛、无力 |
表4
5.ND术后不同时期的康复管理
分期 | 管理内容 |
术后24h至拆线 | 目标：早期康复，防止出血，消肿止痛，体位保护和术区及皮瓣管理。方法：通过专业护理、冷敷、止痛药等来缓解疼痛，卧位时将手臂垫高，半卧位时手臂放于胸腹部，建议仰卧位、健侧卧位，且避免手臂长时间下垂 |
拆线至术后3个月 | 目的：提高关节活动度、初级肌力训练。方法：手法治疗和运动训练为主，如肌肉筋膜松解、关节松动、瘢痕手法松解；肩关节无痛范围内的前屈、后伸、内外旋等主动运动，还可以进行热敷、理疗、针灸等方法 |
术后3个月以上 | 目的：肌力训练、回归正常生活。方法：根据运动特点设计针对ND术后颈肩功能训练方案，如负重的前屈、内外旋运动等作业疗法 |
表5
6.ND术后疼痛的管理方法
管理方法 | 具体操作 |
药物治疗 | 口服药物：布洛芬、塞来昔布胶囊；静脉给药：如术后酌情使用镇痛泵，减轻组织肿胀和疼痛；外用药：阿片类，如丁丙诺啡透皮贴剂、芬太尼透皮贴剂等 |
物理治疗 | 包括运动疗法、手法治疗、体外冲击波等，如急性期可酌情冷敷，恢复期用红外线疗法、中频穴位电刺激等改善循环止痛 |
针刺治疗 | 取风池、肩井、肩髃、天宗、臂膈、手三里、外关、后溪、合谷、阳陵泉、足三里等穴位，抑制疼痛信号传递，释放阿片类肽和血清素等镇痛物质止痛 |
耳穴治疗 | 取颈、肩、锁骨、风溪、神门、心、交感等耳穴来镇静止痛 |
推拿按摩 | 运用揉法、拿法、点按、弹拨等推拿手法疏通颈肩臂经络气血止痛 |
中药热敷 | 以桂枝、桑枝、红花、伸筋草、木花、艾叶等温通经络、活血止痛的中药热敷止痛 |
表6
7. ND术后麻木的管理方法
管理方法 | 具体操作 |
药物治疗 | 口服药物：维生素B12、甲钴胺片等营养神经；注射类药物：分肌肉注射和穴位注射两种方法，如甲钴胺注射液、神经生长因子等，促进神经功能的恢复 |
针刺疗法 | 取肩井穴、肩髃穴、臂膈穴、外关穴、合谷穴、阳陵泉、足三里等穴，增加局部血液循环，改善麻木症状 |
梅花针疗法 | 根据病变部位，循着经络叩刺麻木皮肤，激发局部经络气血运行，改善麻木症状 |
推拿按摩 | 通过按揉、拍打、推法等方法疏通局部经络气血，改善肢体麻木症状 |
皮肤感觉输入促通技术 | 利用温度刺激和肌肉的牵拉、叩击、挤压等技术来增加感觉刺激，诱发肌肉反应 |
表7
8. ND术后关节活动的训练方案
时机 | 方式 | 方法 |
术后24 h至拆线 | 患者主动活动(患肢组织瓣区手术除外) | 术后1~2 d:即可进行患侧手指小幅度屈伸和腕关节屈伸活动，每组动作5~7个，每次3组，2次/d；术后第3~5 d:健侧手帮助患侧手臂做旋腕、屈肘、肩关节外展及上举等动作，每组动作5~7个，每次3组，2次/d；术后7 d~2周：用健侧手帮助患侧手触摸对侧肩及双侧耳，患侧手摸对侧耳，练习双手抚于枕后、低头逐渐抬头挺胸动作，并逐步开始耸肩动作，每组动作5~7个，每次3组，2次/d |
拆线至后3个月 | 医生辅助治疗，患者主动运动 | 术后2~3周：第2周开始颈部前屈、后伸，第3周开始颈部左右侧屈、旋转练习；肩部前屈、后伸、拆线至术，外展、内收内旋和外旋、肘部屈伸练习；每组动作5~7个，每次3组，2次/d；术后3周~3个月：患者主动进行爬墙训练、摸背训练、划臂运动等；治疗师可予以患者关节松动术、肌肉能量技术，并采用抗阻训练，从而改善关节活动度，恢复肌力，预防肌肉萎缩 |
术后3个月之后 | 医生指导下的居家康复训练 | 根据患者功能障碍的程度、性质以及范围，居家进行功能性作业训练，比如爬墙法、钟摆法、画圈法、梳头法等，并继续抗阻练习，进一步改善关节活动度，增加肌力，恢复颈肩臂功能 |
表8. 注：颌面部缺损行组织瓣修复时，受区康复训练开始的时间酌情延长到3周左右
9.ND术后肩颈关节松动术注意事项
时间及频次 | 要求一种手法可以重复2~5次，治疗时间宜在15~20 min，1次/d，如有不适可隔日1次 |
治疗反应及应对策略 | 治疗过程中或治疗结束后轻微疼痛多为正常的治疗反应，一般5~8h后消失；若疼痛未消失或较前加重，则应调手法整强度，必要时暂停1d治疗；如果治疗4~6次后症状仍未改善或反而加重，需再评估，调整治疗时间、手法强度和频次 |
适应症 | 关节肿胀和(或)剧烈疼痛、皮温高、术区出血或不愈合、疾病复发和转移等除外，其余均可酌情使用 |
表9
参考文献
[1] 李家存，孙沫逸，任皎洁，等.口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴清扫术后肩臂综合征的评估与康复管理专家共识(2024)[J].实用口腔医学杂志，2024，40（5）：597-607.
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声明：本文为原创内容，作者药聊斋.常怡勇，以上仅代表作者本人观点，仅用于学习交流，版权归原作者所有。
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