早读 | 综述：再生性牙髓治疗、根尖诱导成形术、根尖屏障术、活髓切断术和其他牙髓治疗方法治疗年轻恒牙的选择指南（上）

关键词：根尖屏障术，根尖诱导成形术，牙髓病学，活髓切断术，再生性牙髓治疗，综述

引言

每年有数百万的年轻患者拔除年轻恒牙，尽管大多数牙髓医生和儿童牙医都有个性化的再生性牙髓治疗策略，可以尽一切可能保留这些患牙。遗憾的是，大多数患者因牙痛选择直接拔牙。有些患者不了解牙髓治疗能够缓解牙痛，并保留他们的天然牙，这是长期保持生活质量和咀嚼食物能力的首选。虽然种植牙、固定桥和活动义齿在美学和功能上都可以替代缺失的牙齿，这是毫无争议的。但种植体是潜在的牙痛来源，其缺乏牙齿感觉，是一项侵入性骨外科手术，会导致出血、种植体周围炎甚至种植失败以及患者的咀嚼能力受限，此外，拔牙后愈合相关并发症的风险也不容忽视，因为牙医有责任依据循证医学原则向患者提供治疗方案。牙髓医生和牙科协会需要更多地宣传他们保留天然牙的能力，以增加牙髓治疗的接受程度，帮助削弱拔牙和植入昂贵种植牙的日益增长的趋势。牙髓治疗可以和种植牙一样成功。在制定治疗计划时，要特别注意对患者的健康状况、牙根发育状况和年轻恒牙的牙髓状况进行鉴别诊断，以确定哪些牙髓治疗是恰当的或不恰当的。最终，选择最合适的治疗方案是使患者受益的关键因素，可以为患者提供最高质量、最持久的牙髓治疗。

外伤和牙髓病变的年轻恒牙的牙髓治疗   

牙外伤常见于儿童和年轻人，25%的学龄儿童和33%的成年人经历过牙外伤，其中大多数发生在19岁之前。采用常规根管治疗来治疗牙髓不可复性损伤、牙髓病变坏死或意外露髓的成熟恒牙的成年患者，其远期成功率可超过86%。相反，年轻恒牙的治疗成功率降低。这是因为年轻恒牙牙根未发育完全，使诊断更复杂且面对更大的临床挑战。发育不全的年轻恒牙可能有薄而弱的牙本质壁，使它们容易发生应力过载折裂。因此，再生性牙髓治疗能否成功治疗牙髓坏死的发育不全的年轻恒牙，取决于牙髓医生对根管进行充分消毒的能力。根尖区的血管再生除了可以生成替代性新生牙髓样组织外，还可以使牙齿恢复活力，使牙根牙本质壁继续矿化和成熟，从而使牙根长度增加。进而使牙根更坚固，保护牙齿，使其更能抵抗折裂。

一些牙髓医生可能缺乏进行再生性牙髓治疗的培训和经验。一些接受调查的牙髓医生承认他们缺乏对再生性牙髓治疗的了解，所以只有五分之一的人对再生性牙髓治疗的有用性有积极的看法。因此，本综述不仅需要关注再生性牙髓治疗，还需要在患者选择、病例选择、牙根发育情况等方面提供指导，指导牙髓医生按照标准鉴别诊断，为每一类型的年轻恒牙选择最合适的牙髓治疗方案。年轻恒牙的牙髓治疗方案包括再生性牙髓治疗、传统的非手术根管治疗、Cvek部分牙髓切断术、根尖诱导成形术和根尖屏障术。

最近的一项调查显示，大多数牙髓医生愿意接受培训，为患者进行再生性牙髓治疗。然而，把再生性牙髓治疗作为一个金标准可能是一个冒险的指导策略。因为它可能导致一些牙髓医生产生错误的观点：只要牙齿未发育完全，再生性牙髓治疗就是正确和最有益的治疗选择。对于外伤或龋源性的年轻恒牙，在所有可行的牙髓治疗中再生性牙髓治疗并不总是最佳选择。这是因为再生性牙髓治疗治疗年轻恒牙的临床失败率可高达40%。三分之一的病例治疗后出现疼痛和/或严重肿胀，几乎一半的病例没有明显的牙根发育和根尖闭合。相反，一些临床试验报告报导牙齿存活率在93%以上，再生性牙髓治疗的总体成功率在80%以上。并不是所有再生性牙髓治疗的失败都是牙髓医生的过错，但是所报导的成功率和失败率之间的巨大差异表明，精确的病例选择标准以及严格遵守再生性牙髓治疗的治疗步骤对于治疗的成功非常重要。

年轻恒牙牙髓治疗的牙体牙髓术语

了解牙体牙髓治疗的术语是至关重要的，这有利于同事之间使用相同的语言进行交流。不幸的是，随着时间的推移，这些术语会发生轻微的变化，不同作者、牙科词典和专业协会之间的用法也会发生变化。然而，大多数年轻恒牙的牙髓治疗术语的关键要素是相似的，如下所述。

年轻恒牙牙髓治疗的主要术语有:

根尖屏障术——牙髓坏死和不可复性牙髓炎的治疗方法，对年轻恒牙的根管进行预备、消毒和封闭。用氢氧化钙或矿物三氧化物聚集体(MTA)封闭根管，形成根尖钙化屏障，以帮助保留患牙。

根尖诱导成形术——将年轻恒牙根管中冠部受损牙髓切除的活髓切断术。切除浅表受损的牙髓保留剩余的活髓继续促进牙根的成熟和发育。

常规的非手术根管治疗——牙髓坏死和不可复性牙髓炎的成熟恒牙的治疗方法，使用器械、冲洗剂和螯合剂清除感染组织，并通过清洗、成形、封药和充填对根管进行消毒。

Cvek部分活髓切断术——活髓保存手术，清除根管冠部2mm的受损牙髓。切除表面受损的牙髓，剩余的活髓将促进牙根继续成熟和发育。

不可复性牙髓炎——牙髓的慢性炎症，受损组织无法被逆转治愈;因此，最终结局是牙髓坏死。

牙髓坏死——牙髓细胞死亡。

牙髓血运重建/再生-牙髓坏死和不可复性牙髓炎的治疗方式，用抗生素或/和抑菌剂对根管消毒。通过开放的根尖孔刺入根尖周组织，将血引入根管，使其再血管化。从而促进根管内组织的形成，促进矿物质的持续沉积，牙本质增厚，促进年轻恒牙的牙根生长。

再生性牙髓治疗——牙髓坏死和不可复性牙髓炎的治疗方式，即清除根管内组织，根管消毒，通过开放的根尖孔刺入根尖周组织，将血引入根管并使其血管化，如上所述。此外在根管内放入支架或生物因子以促进牙髓组织的形成，还会继续促进矿物质沉积以使牙本质增厚并使年轻恒牙的牙根继续生长。完成再生性牙髓治疗的步骤见表1。

完成再生性牙髓治疗的步骤

患者知情同意

确保患者符合再生性牙髓治疗的病例选择标准(图1)，并获得患者同意，以及父母和监护人对治疗计划的同意

再生性牙髓治疗的牙齿选择

牙齿必须是恒牙，未发育完全，根尖孔敞开且大于1.1mm，牙髓受损或外露。牙本质壁薄，这将从牙根的持续发育中受益，以便在以后生活中更强壮且不易失败

年轻恒牙的麻醉

使用3%的甲哌卡因对牙齿行阻滞麻醉，不使用血管收缩剂，每20分钟注射一次

根管内组织的消毒、冲洗和器械使用

橡皮障隔离牙齿，并建立根管直线通路，以看到所有根管口

用20ml 1.25%的NaOCI进行根管冲洗，防止渗漏

用手用锉和X线片确定根管工作长度

用手用锉或机用锉切削根管，避免对牙本质壁进行机械预备

用氢氧化钙或终浓度为0.1 mg/ml的环丙沙星、甲硝唑、米诺环素组成的三联抗生素糊剂填充根管，最长可达4周，暂时修复患牙        

冲洗，螯合，清洗和干燥根管

用20ml 1.25%的NaOCl冲洗根管同时防止渗漏

用螯合剂17%EDTA或Qmiz 2in1冲洗根管60s

最后用无菌生理盐水清洗根管

用纸尖吸干根管

根管内血运重建和支架

用弯曲的k锉超出根尖孔3mm搅动根尖周组织以诱导出血

如果希望使用BCR方法，则等待血液充满根管至釉牙骨质界水平。如果您想尝试使用PRP或PRF进行根管再血管化，则需要额外30 min的时间使用静脉切开术从患者手臂的静脉中获取自己的血液，并使用PRP或PRF试剂盒将其离心，然后再将PRP或PRF放入根管

使用镊子插入生物可吸收的胶原支架，由根尖孔到釉牙骨质界轻轻填充根管间隙

修复患牙

将一层2mm厚的白色MTA与支架接触，封闭根管口

用复合树脂永久修复牙齿并检查咬合

观察患者的愈合和随访

观察牙齿的动度和根尖周组织的愈合情况，必要时提供再治疗

每6个月随访患者一次，检查牙齿的活力和牙根发育情况

  图1 试行再生性牙髓治疗的病例选择标准

再生性牙髓治疗的病例选择标准概述

成功的再生性牙髓治疗包括牙髓血运重建和牙髓再生，差异很大，成功率为60%。这表明需要坚持严格的病例选择标准，以确保再生性牙髓治疗的成功。病例选择标准可能包括:

患者年龄6-17岁

不建议对乳牙（婴儿）进行再生性牙髓治疗，因为保留这些牙齿有风险，并干扰恒牙的萌出模式。恒牙最早萌出年龄为6岁，由于再生性牙髓治疗只用于恒牙，所以患者的最小年龄为6岁。 

有大于17岁患者的成熟恒牙进行了再生性牙髓治疗。然而，当成年牙齿具有较厚的牙本质壁以抵抗折裂时，进行再生性牙髓治疗并不能为成年患者提供任何合理的潜在益处。这是因为失败的风险更大，并发症的风险更大，疼痛发生的风险更大，由于成功率为60％，需要再治疗的风险更大。此外，成人成熟恒牙的再生潜力极其有限，这表明口腔组织再生能力随着患者年龄和成熟的增加而下降。常规的非手术根管治疗是成熟恒牙的最佳治疗方法，因为10年的远期成功率大于86% ，而且并发症(如复发性疼痛)的风险最低。

获取愈合功能受损患者的医疗许可

成功的再生性牙髓治疗需要血运重建，即在牙齿内形成血凝块。患有血友病和von Willebrand等全身性疾病血液凝固能力受损的患者，或服用血液稀释剂(抗凝剂)的患者，出血失控的风险更大。因此，不建议在这些患者中引起不受控制的出血，因为失血会导致组织损伤和疼痛。此外，由于再生性牙髓治疗还需要愈合和牙髓样组织形成，当患者患有影响愈合的全身性疾病时，治疗更有可能失败并疗效受损。当对患者的健康状况、药物和再生牙髓治疗的适用性有任何疑问时，最好从患者的其他医疗保健医生那里获得一份体检报告，以证明患者的健康状况足以接受治疗。如果患者的健康状况表明再生性牙髓治疗对牙髓坏死的年轻恒牙的治疗效果不佳，必要时进行根尖屏障术。

依从性好的患者

只有39.5%的儿童患者遵从口腔临床随访。对于一些已经开始了需要多次复诊的再生性牙髓治疗的患者来说，可能因为牙痛缓解而停止复诊，因此，有些患者在根管内使用抗生素糊剂对根管进行消毒，而没有对根管进行任何充填，也没有最后的修复牙齿以完成治疗过程。这种不完整的治疗，牙齿会因无法再生而预后很差，并且仍然可能有持续的感染和牙髓坏死。为避免患者无法完成一个疗程的再生性牙髓治疗，应只向有牙科就诊史的儿童提供需多次就诊的治疗。如果怀疑患者是否有能力满足多次就诊要求，则应在一次就诊中进行根管治疗，以确保完成治疗。   

译者：王文敏，南京医科大学口腔医学院2023级硕士研究生（导师：于金华 教授）

文章发表于：Int Endod J. 2023;56(Suppl. 2):188–199. doi: 10.1111/iej.13809

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