译者：吴双，南京医科大学口腔医学院2024级硕士研究生(导师：于金华 教授)
治疗牙齿磨损需要全面了解各种因素。在分析不同形式的咬合磨损时，应特别注意前牙。后牙在切导和髁导之间的正确排列至关重要，确保不妨碍、不破坏任一导向。因此，后牙合面修复的主要目标是建立稳定的咬合接触。增加咬合垂直距离（vertical dimension of occlusion, VDO）是无创预备重度磨损患牙的一种可行的保守治疗。
本文主要介绍下颌前牙的加法修复技术，及其在功能性封闭管理中的关键作用。直接部分贴面技术是复杂牙齿磨损直接修复的重要组成部分。一位患有活动性牙齿磨损的女性患者在Kois牙科病史问卷中对于特定问题的肯定回答（特别是咬合及JWA关节部分），表明了她的担忧及潜在功能障碍：
Q23：你是否避免或难以咀嚼口香糖、胡萝卜、坚果、百吉饼、法棍、蛋白质棒或其他坚硬、干燥的食物？答案：是（考虑到TMJ或肌肉，表明咀嚼系统无效，可能存在功能障碍）
Q24：过去5年内你的牙齿（变短、变薄或磨损）或咬合是否改变？答案：是（表明是活动性问题）
Q25：你的牙齿是否变得更加不齐、拥挤或重叠？答案：是
患者希望保持牙齿美观，因此将注意力转移到了功能性修复上。负载试验和固定试验结果均为阴性（提示无肌肉问题），建议行Kois 去程序化（Kois Deprogrammer, KD）治疗4周。
我们在4周去程序化治疗后进行了验证。初始接触点必须用咬合纸确定，确保其唯一性、可重复性，并且在患者闭口时自发实现，无需进行下颌操作。初始接触点的一致性证实了去程序化的成功性。若去程序化后出现下颌后缩和后牙接触点，则表明咬合功能障碍。在避免过早接触的过程中，患者会寻求一个新的、舒适的位置，导致其他牙齿出现水平磨损。在患者口内利用KD记录CR，随后将模型转移至合架上，保持CR位。
图1 上颌牙弓咬合面观
图2 腭面重度磨损
图3 下颌牙弓咬合面观
图4 将模型转移至合架上进行功能分析，并确定新的咬合垂直距离和相应蜡型。
图5 上颌前牙蜡型显示上颌牙弓的加法修复治疗计划。
图6 下颌牙弓蜡型显示下颌牙弓的加法修复治疗计划。如我先前文章所述，使用树脂球法修复下颌后牙。
图7 为修复下颌前牙，在蜡型基础上制作了硅橡胶导板。
图8 橡皮障隔湿，用29μm氧化铝（Aquacare Twin）处理待修复牙面。
图9 用27μm氧化铝对牙本质和牙釉质表面进行喷砂。随后，制备斜面以增加粘接表面积、提高美观度。
图10 预备精致的“蛋壳”斜面。
图11 35%正磷酸酸蚀20s。
图12 彻底冲洗、无油气流轻吹（避免过度干燥），将GLUMA Bond Universal混合均匀，迅速涂布至牙本质和牙釉质上。轻轻涂布20s，无油气流轻吹，直至薄膜保持稳定。
注意：确保开始时气流不要太强，防止粘合剂变薄，导致粘接不足和潜在术后不适。
图13 使用GLUMA Bond Universal后，牙齿表面应呈现明显的光泽。若窝洞表面未出现均匀的光泽，按照说明再次涂布GLUMA Bond Universal。随后，使用波长范围为440-480nm，光强度至少为600mW/cm2的常规固化灯，光固化10s。
注意：确保光源功率足够，防止粘接不足。
图14 下前牙舌面通过切割硅胶导板和使用高强度纳米复合树脂Charisma Diamond (Kulzer GmbH, Germany)修复。将树脂涂布于6颗下颌前牙硅橡胶导板表面，迅速放入口内。随后使用Fissura雕刻器（芬兰 LM 公司）预备邻间隙，实现邻牙分离。每颗牙齿光固化20s。
注意：在某些地区，纳米复合树脂Charisma Diamond）以Venus Diamond的品牌名称进行销售。
图15 为了确保舌侧壁的稳定性，使用 Fissura雕刻器（芬兰LM公司）在舌侧壁和牙本质之间放置“一滴”单色流动树脂 Charisma Bulk Flow ONE。
操作提示：完成最终修复前，使用硅橡胶导板制作的舌侧壁通常比较薄弱。可以使用易处理且不会影响最终修复体色泽的流动树脂进行即刻加固。
注意：在某些地区，纳米复合树脂Charisma Bulk Flow ONE以Venus Bulk Flow ONE的品牌名称进行销售。
图16 使用Fissura雕刻器（芬兰LM公司）分离邻牙。
操作提示：将Fissura雕刻器较粗的一端置于邻牙之间，轻轻地左右移动，即可与邻牙分离。
图17 修复体邻壁使用高强度纳米复合树脂Charisma Diamond修复，一次性毛刷和Blue View VariStrip Anterior Matrix（Garisson）成形。每个邻壁光固化20s。
操作提示：确保邻颊轴角圆钝，形成足够的“接触面邻面轮廓”，节约修复时间。也可以使用 Applica美学修复器（芬兰LM公司）。
图18 用圆钝“接触面邻面轮廓”恢复的邻面半剖面图。
图19 使用OM（中等遮色牙本质色）纳米复合树脂Charisma Diamond恢复牙本质结节。使用Fissura雕刻器（芬兰LM公司）较粗的一端进行修整。每颗牙齿光固化20s。
图20 使用A2色高强度纳米复合树脂Charisma Diamond恢复颊面，使用 Applica美学修复器（芬兰LM公司）进行修整。树脂在颊面中央部分稍厚。
图21 每颗牙齿涂上一层甘油凝胶后进行最终光固化。
图22 使用金刚砂车针（Style Finale Kit, F4, Intensiv）恢复颊面形态。
图23 使用Profin® Reciprocating System（Dentatus Profin PDX，瑞典）对“接触面邻面轮廓”进行修整。该系统可方便灵活地进行成形、塑形和抛光。
操作提示：调整Profin® Reciprocating System角度，使之与牙齿接触面呈约15-20°。修整时转速应保持在8000-10000（最大）rpm之间。期间使用气枪进行大量空气冷却。间断性操作防止Profin尖端过热。
图24 为去除多余的复合树脂，使用12号刀片或Eccesso刮除器（芬兰LM公司）
图25 使用Venus Supra Intro Kit 2x5进行最终抛光。
图26 使用碟状预抛光器械（66093899, Venus Supra Intro Kit 2x5）对所有修复体表面进行预抛光。
图27 使用碟状高光泽抛光器械（66093900, Venus Supra Intro Kit 2x5）对所有修复体表面进行抛光。
图28 抛光后的前牙修复体。
图29 依照蜡型成功修复上颌前牙腭面后开始调合。利用“Kois咀嚼试验”， 在患者保持直立坐姿的情况下，使用马蹄形蓝色厚咬合纸（200μm）复制下颌的功能性咀嚼运动。随后，使用金刚砂车针（Style Finale Kit, F4, Intensiv）去除下颌蓝色标记区域。重复操作，确保去除上下颌前牙所有蓝色标记区域。
操作提示：轻轻去除所有蓝色标记点，或使其变为细线，确保获得充分的功能性封闭。
图30 在“Kois咀嚼试验”中，使用马蹄形蓝色厚咬合纸（200μm），用橄榄球状金刚砂车针（012 号）去除蓝色标记区域。使用折叠后的双层薄（8μm）咬合纸（2×8μm=16μm, BK25 Bausch, 德国）在上颌前牙腭面留下红色标记，表示最大牙尖交错位（MIP），以确保稳定性。同时，在最大牙尖交错位（MIP）时，8μm Shimstock可以在上、下颌前牙之间自由滑动无干扰。该方法可以防止前牙负荷过重，确保复合树脂修复体的稳定性，并获得充分的功能性封闭。
操作提示：彻底去除所有蓝色标记区域对建立合适的功能性封闭至关重要。
图31 使用纳米复合树脂Charisma Diamond进行“部分直接贴面修复技术”修复的下颌前牙最终效果图。
注意：在某些地区，纳米复合树脂Charisma Diamond有另一个品牌名称——Venus Diamond。
图32 调合过程中，使用树脂球技术修复左侧后牙。
图33 右侧。必须去除所有蓝色标记区域，同时确保最大牙尖交错位（MIP）时的红点印记充分分布。
图34 使用“部分直接修复技术”修复下颌前牙。
本文介绍了使用直接复合树脂修复法修复牙齿磨损的方法，特别强调了下前牙的修复。
1.如今，采用高强度纳米复合树脂的非预处理方案可以实现复杂牙齿磨损的直接修复。
2.修复磨损前牙对功能性封闭具有重要意义。
3.使用高强度纳米复合树脂恢复功能性封闭确保了安全性、获得了可预测的咬合平衡（上下颌前牙尤为显著），特别是在进行Kois咀嚼试验等动态功能试验时。
4.由于复合树脂不会完全覆盖牙齿颊面，因此直接部分复合树脂修复技术为修复体提供了长久的专业卫生保障。
