现代根管治疗已经发展成为一项外科手术，其核心在于对牙齿硬组织的清创和缝合：这包括彻底清除牙冠和髓腔内的感染物质，以及严格封闭牙冠的缺损和髓腔。随着技术的进步，现代根管治疗已经超越了传统方法，变得更加科学、精确，并且注重微创。本文将深入解析现代根管治疗要点，旨在帮助大家更深入地理解这一关键技术，从而更好地掌握和应用。
一
现代根管治疗的特点和要求
现代根管治疗区别于传统根管治疗的三大特点（涵盖诊断与操作）：
科学性(循证性)：所有治理都需要有证据
外科性(术区隔离、感染控制与微创)
可视性(显微与精准化)
传统根管治疗与现代根管治疗程序的区别(技术层面)
传统根管治疗:
术前诊断:患者主诉、口腔检查、X线牙片(分角投照)
开髓
棉球隔湿
清除主根管冠部牙髓
不锈钢器械根管预备(逐步后退)
生理盐水/双氧水根管冲洗
根管内封FC/CP棉捻消毒
冷牙胶侧方加压充填根管
垫底后以银汞、树脂、高嵌体或冠修复冠部缺损
现代根管治疗:
术前诊断:患者主诉、口腔检查、X线牙片(平行投照)、CBCT
显微镜下进行
橡皮障隔离术区;
开髓;
清除主根管内冠部牙髓;
镍钛器械根管预备(冠向下);
高浓度(2%-5%)次氯酸钠/14%EDTA+超声根管冲洗
根管内封氢氧化钙糊剂/洗必泰凝胶:
热牙胶垂直加压充填根管;
树脂、高嵌体或冠修复冠部缺损
现代根管治疗的基本要求
对病变、牙体及髓腔解剖结构的准确诊断
隔离术区---------使用橡皮障
在显微镜下进行
彻底清理髓腔------机械、化学、超声和药物
根管预备成形良好------良好的长度、宽度和锥度，便于根管冲洗、封药和充填封闭
严密充填髓腔及冠部缺损-----冠部缺损+髓室+主根管+根管不规则区
患者和医师应该知道，根管治疗也不是完美的治疗方法，具有治疗风险和一定的失败率(并非100%成功，并非永久不再出问题)，其失败或成功率受多因素如（患者因素、患牙因素、治疗因素）影响。应该对患者充分告知根管治疗风险。
治疗风险
治疗失败(根尖周炎症出现、加重或再现)
各种治疗过程中相关并发症: 血肿、过敏、髓腔穿孔、器械折断、根管堵塞、偏移和台阶形成等
各种治疗后并发症：肿胀、疼痛、牙体破裂、根折等
根管系统复杂性带来的根管治疗结果的不确定性及风险
根管系统存在大量的不规则区域: 狭区、根管侧支、管间交通支、根尖分歧等
根管内细菌可生长进入上述根管不规则区内，也可生长进入牙本质小管内
细菌进入牙本质小管内可达0.2-1.5mm，常规器械切削及化学药物冲洗对于牙本质小管内微生物的作用非常有限
研究发现：即使次氯酸钠溶液结合超声冲洗其清除狭区生物膜的作用会在15秒后停止，仍有约25%的生物膜仍会残留在狭区内
患牙的条件评估主要包括以下两点，这也是影响根管治疗远期疗效的两大主要因素：
髓腔的完整性: 尤其的根管的完整性;
牙周状况: 口腔与根尖周组织是否经过牙周通连?
现在很多牙科医生注意力都集中在根管治疗本身，其实患者的健康状况和依从性也很重要，患者的健康状况和依从性包括：
患者的免疫力状况(糖尿病、化疗、免疫缺陷等)
生活及饮食习惯(喜甜食、硬食等)
对医嘱的依从性(不按照医嘱)等
二
根管治疗前X线影像学相关问题
什么时候需要拍摄X线牙片?
近髓的牙体缺损(深龋、楔缺、磨耗等)
牙髓病
根尖周病
牙隐裂、冠折或根折(外伤或非外伤)
原来进行过牙髓治疗的牙齿，需要重新充填修复或冠修复的
原则:来牙体牙髓科治疗的患牙，首先考虑拍摄X线片除非你非常确定没有必要!
拍摄平行投照还是分角投照X线片?
原始X线片尽量拍摄平行投照X线片
优点：患牙不失真; 便于复查观察
当需要分辨多根牙的牙根或根管的数目和位置时，可拍摄分角投照片
分角投照常常需要从近远中投照多个角度
什么时候需要拍摄CBCT?
CBCT的X线剂量较大，不是常规需要进行的检查，但小视野CBCT剂量明显减小
对儿童如无必要，尽量不要拍摄；孕妇禁用
以下的情况，需要拍摄CBCT：
根折的确诊
根管堵塞、偏移、台阶和穿孔
遗漏根管的确定
根管严重钙化
根周及根尖周病变大小及范围的确定
CBCT显示病变范围和根折
三
关于使用显微镜进行根管治疗的要点解析
为什么要使用显微镜进行根管治疗?
提供根管结构和操作过程的细节
提供足够的光源照明，可视是准确操作的基础
显微镜在根管治疗中的作用包括放大细节、提供照明、资料存档
根管治疗手术显微镜的基本结构
显微根管治疗时医师和患者的体位要求
显微根管治疗的四手操作体位
患者张口时上下牙合平面的位置
放大倍数及作用
显微根管治疗所需辅助材料和器械
橡皮障及其附件
超声仪及工作尖(包括荡洗及切削工作尖)
根管内化学处理剂: 如高浓度次氯酸钠(2%-5%)等
显微根管治疗器械: 显微口镜、DG16根管探针、超声工作尖等
传统橡皮障及其附件
三维立体橡皮障系统
常用超声设备及工作尖
显微根管治疗器械套装
显微根管治疗常用根管内化学处理剂
高浓度次氯酸钠: 2%-5.25%
EDTA冲洗剂: 14%-17%
EDTA凝胶
显微镜在根管治疗中的优势
定位遗漏根管
疏通钙化根管
取根管内堵塞物: 塑化液、水门汀、折断器械等
治疗变异根管、MB2、C形根管等
髓室底穿孔及根管侧穿的修补
显微根管治疗对开髓的要求：完全去除髓室顶，使得在显微镜下可以直视各根管口
显微镜下清晰可见钙化根管，颜色发灰，半透明
结语
讲师介绍
范伟，武汉大学口腔医学博士、澳大利亚昆士兰科技大学生物医学博士，美国宾夕法尼亚大学牙学院访问学者，武汉大学口腔医院主任医师、硕士研究生导师。目前担任牙体牙髓二科副主任、中华口腔医学会牙体牙髓专委会委员、老年口腔医学专委会委员兼学术秘书、湖北省口腔医学会牙体牙髓专委会常委。主持和参与国家自然科学基金面上项目3项，发表SCI论文三十余篇，主编、副主编及参编译著3部。长期从事牙体牙髓及根尖周病的治疗，对牙体缺损的修复，显微根管治疗、再治疗及根尖手术。
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