编者按：继上一篇文章《早读 | 【听课笔记】现代根管治疗要点解析（上）》之后，今天我们将继续解析现代根管治疗的核心技术——根管预备与形成要点。
根管预备成形包括根管机械预备成形，化学预备成形（根管冲洗、根管封药消毒）。根管预备成形的目的是去除主根管内大部分感染物质(包括微生物和感染组织)；扩大主根管，使主根管形成一个有利于根管化学清理、消毒和充填的三维形态。
根管机械预备成形
根管机械预备成形的要求
维持根管的原始走向
尽可能保留牙体组织
预备成形局限在根尖生理狭窄以内
预备后的根管壁光滑连续，管腔通畅，便于冲洗和充填
根管机械预备成形三要素
工作长度(非根管长度)
预备后根管尖部直径(生理根尖孔直径)
预备后根管锥度
根管长度：沿根管中轴，根管口至生理性根尖孔的距离
工作长度：面一固定参考点至生理性根尖孔的距离
根尖狭窄部通常距离X线根尖顶点0.5~2mm，通过拍摄X线片或CBCT与根管长度测量仪结合使用，最终一般以X线片或CBCT为准，来确定工作长度。
Kuttler 的研究表明68-80%的牙根根尖孔偏离解剖根尖
电子根尖定位仪的工作原理是口腔黏膜和任何部位的牙周膜之间的电阻是6.5千欧，它是恒定的，和人的年龄或者牙齿的形状和类型无关。根测仪可以衡量根管末端的电阻变化，当锉在根管内(不通畅)和超出根管时(通畅)时的阻值不同，因此这个阻值变化的转变点，就是根管的终止点。
使用根管长度测量仪确定工作长度的前提：患牙的隔离、无短路存在、根管的直线通路、根管冠方的敞开(冠向下预备)。根管冠方敞开非常重要，可以去除根管冠部残髓的影响；减少工作长度在根管预备中的变化，使测量的工作长度更准确稳定。
影响根管长度测量仪准确度的因素
根管上段是否敞开
根尖孔大小
牙髓去除状况
测量锉的大小
根管的完整性
根管内液体环境
根尖孔大小与测量准确性的关系
根尖孔越大，测量的误差范围也越大
测量长度往往短于真实长度
根尖孔直径超过0.4mm，测量长度一般短于真实长度1mm以上
根管长度测量仪的正确使用方法
隔离患牙
打开电源开关
把挂钩挂到患者的一侧口角
把根管初尖锉插到患者的根管内
把测量仪的锉夹夹至初尖锉的金属杆上
观察测量仪液晶屏的图像及数字，然后缓缓向根尖移动根管锉至APEX，然后把根管锉回移到0.5mm的位置
此时，将锉金属杆上的橡皮片移至牙冠部一稳定的参照点
抽出根管锉，用直尺测量橡皮片至锉尖的长度
可重复测量3次，取平均值
冠部参考点要稳定、可重复，参考面要制备平整，减小由凹凸不平引起的误差。
测量中的常见问题及解决方法
根管尖部堵塞或钙化：测量往往显示与根尖相差较远，此时应设法疏通根管后再测量，或直接通过拍摄x线片确定工作长度;
根尖孔直径>0.4mm：建议使用与根尖原始直径接近的锉进行测量，并拍摄x线片确定工作长度:
多根管牙：应去除髓室内的液体，避免各根管间相互影响;
金属冠修复牙：可去除金属冠或避免根管测量锉与金属冠接触
根管机械预备成形后的生理根尖孔大小(即预备后的工作宽度)
传统观念认为:根管机械预备需将根管壁200-5ooum厚的细菌侵入层去除
Grossman 原则:根尖部预备后，生理根尖孔直径应至少扩大3个ISO标准号(即至少扩大0.15mm)
目前有研究认为根尖扩大与否并不影响治疗效果
根管机械预备后的锥度
根管机械预备成形的核心步骤
根管初步疏通
根管口或中上段敞开
工作长度确定
逐步深入预备至根尖
根管尖部预备
现代根管预备器械的变化
镍钛器械材质的改变----传统奥氏体镍钛向马氏体镍钛转变
不同锉系统的基本构成
多支锉系统:疏通(敞开)锉+成形锉(多支锉顺序使用)
单支锉系统:疏通(敞开)锉+成形锉(单支锉一次成形)
单支锉系统可显著减少根管预备成形所需时间，同时初学医师更容易掌握使用流程和方法！多支和单支锉系统各有优缺点
疏通敞开锉非常重要，为后续成形锉进入根管建立直线通道，因此也叫通道锉；减小后续成形锉在根管内阻力，减小成形锉的疲劳损耗，降低折断率；疏通敞开锉还有助于准确控制工作长度。不同的锉系统，都需要根管疏通和上段敞开，但其疏通敞开锉可能不同。
ProTaper传统多支锉系统
Protaper Next 系统
Mtwo多支锉系统
Reciproc 单支锉系统
根管原始大小，选择一支锉完成根管预备成形，该锉可同时发挥根管上段敞开和根管成行功能。
Waveone gold 单支锉系统
根管机械预备的一般原则
疏通原则:器械进入根管前，一定要使用小号器械疏通:
根管口敞开原则:根管较细小时，根管初步疏通后一定要进行根管口敞开;
渐进深入原则:器械在根管内每次前进2-3mm，如果器械在根管内前进阻力较大，应退出根管，不要加压前进;
大量冲洗原则:
每次器械退出根管时，应大量冲洗根管;回通根管原则:
每次使用根管机用器械后，一定要再次使用小号器械回通根管!清理器械刃部原则:预备过程中不要忘记检查和清洁器械切刃!
使用改良镍钛器械原则:
如果根管存在弯曲半径小的急弯，使用马氏体形态控制记忆器械预备
根管机械预备的并发症及其预防处理策略
工作长度丧失
预防策略
开髓合适
根管口敞开
逐步深入预备
大量根管冲洗
根管小号锉回通
根管壁穿孔
预防策略
熟悉各个走向、粗细和解剖情况
开髓合适，直线通路
顺序使用器械，不要跳号
器械使用方法正确，不使用蛮力
冲洗和回通根管
偏移台阶的处理
根管穿孔的修补方法——根管偏移致穿孔
根管穿孔的修补方法——根管中上段带状穿孔
根管穿孔的修补方法——根管尖部穿孔
根管冲洗
根管预备过程中的冲洗可以去除根管内残留牙髓组织及其他有机物、去除预备过程中产生的碎屑、以及细菌生物膜。
根管冲洗的方法
手动冲洗和超声冲洗
在每次更换器械时进行
冲洗液体为2.5%-5.25%次氯酸钠和14%EDTA（有时结合生理盐水作终末冲洗)，交替进行
冲洗量为每根管、每种冲洗液、每次约5ml
如使用超声冲洗，则每根管至少30秒
手动冲洗的方法
使用钝头的侧方开口的冲洗针头
冲洗时，将冲洗针头插入根管内距工作长度1-2mm处，避免针头与根管壁接触，并作小范围上下移动，保证冲洗液回流出根管
超声冲洗的方法
根据根管大小选用合适的超声冲洗针
冲洗时，将冲洗针头插入根管内距工作长度1-2mm处，避免针头与根管壁接触
结语
现代根管治疗的每一个步骤都至关重要，需要我们精益求精，以确保治疗的长期效果。希望通过这两篇文章的解析，能够帮助大家更好地理解和掌握现代根管治疗的要点。
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