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乳牙外伤的相关文献与其病因、诊断及外伤后的处理细节
Extension of a novel diagnostic index to include soft tissueinjuries: Modified Eden Baysal Dental Trauma lndex
乳牙外伤一直困扰很多全科医生和儿童专科牙医的问题，对于外伤后的乳牙进行一个系统性的评估是一件困难的事情，外伤后的乳牙能否保留？拔除或松牙固定？影像学如何评估？如何判断是否对恒牙胚产生威胁？与年轻恒牙外伤不同，乳牙的外伤是一个需要综合考虑的病种，取舍之间需要一个科学的治疗指南。
对于乳牙外伤的快速判断和处理是一项儿牙专科医生及全科医生的必修技能，因为外伤的随机性，很多情况下，家长在发现孩子外伤后并不能一时间找到儿牙专科医生解决，多数情况由全科医生们接诊，基于标题提出的一系列问题，我们需要一套完善的诊断及处理流程。本篇文章对于乳牙外伤进行了一个系统性的阐述，对乳牙外伤的分类、治疗以及预后有详细描述。
摘要
2018年发表的一项荟萃分析显示，全球乳牙外伤的发生率为22.7%，从欧洲地区的14.2%到美洲地区的26.5%和东南亚地区的27%不等，近8亿儿童，其中1~6岁儿童中，1.8亿儿童的乳牙至少经历过1次外伤1~4岁儿童在所有年龄段乳牙外伤事件中占比最高(26.3%)。由于乳牙根尖与其继承恒牙牙胚间的密切关系，乳牙外伤可能损害恒牙牙胚，引发恒牙发育及萌出异常，发生率高达12%~74%。本文将从乳牙外伤发生的病因、乳牙外伤的类型、乳牙外伤对于继承恒牙胚的影响以及乳牙外伤后的处理。
外伤性牙损伤(TDI)是一个公共健康问题，在乳牙列中需要特别关注，因为其后遗症可能源自恒牙列。
乳牙外伤的原因
1~2岁的儿童刚刚开始学习走路，运动能力及反应能力都处于发育阶段，稍大一些的儿童，剧烈的运动或玩耍较多，常常由于碰撞、跌倒，造成牙齿外伤，其中以上颌乳中切牙的外伤最为常见，其次为上颌乳侧切牙。因为乳牙牙根下有正在发育的恒牙胚，因此，必须考虑乳牙外伤对恒牙的影响，以及影响的程度。乳牙外伤容易对恒牙造成不利影响的情形主要有乳牙挫入性外伤，即乳牙受外伤后被嵌入牙槽骨内;或者乳牙外伤时伴发恒牙牙胚所在部位牙槽骨的骨折。另外，乳牙外伤未得到及时正确的处理导致的感染也会影响恒牙牙釉质的发育。
乳牙列损伤
在其早期发育过程中，恒切牙位于腭侧并紧邻乳切牙的根尖。如果乳牙受到任何损伤，下面的恒牙就有可能受到损害，大多数乳牙列意外发生在2至4岁之间。实际上，这意味着几乎不可能进行修复手术，并且在大多数情况下，决定是在拔除还是维持之间进行，而不进行广泛的治疗。如果维护乳切牙会危及正在发育的牙芽，则应始终将其拔除。
应定期评估保留的外伤乳牙的牙髓或牙周并发症的临床和放射学迹象。射线照相其至可以检测到永久继任者的损伤。儿童软组织损伤应每周进行一次评估，直至痊愈。第一年应每3-4个月检查1次牙齿损伤，然后每年检查一次，直到乳牙脱落并且永久继承牙就位，乳牙萌出前发生的外伤也会干扰乳牙的发育。
乳牙外伤的处置流程
当患者接受治疗时，第一步是对受伤程度有一个初步印象。是否需要立即就医?患者的一般情况是否做作的?如果不是，应询问以下问题以获得正确的诊断，并制定治疗计划。
受伤是什么时候发生的?受伤和治疗之间的时间间隔会影响治疗程序和预期结果。因此，如果治疗延迟就很难对移位的恒牙进行最佳重新定位。时间因素对于撕脱牙的预后也非常关键。
受伤发生在哪里?此信息对于保险和社会保障目的很重要。事故地点还提供了再植病例中需要预防破伤风的信息。
伤害是如何发生的?打击的性质可以提供有关预期伤害类型的线索。例如，当下巴受到打击时，下颌会被迫顶住上颌弓，导致前磨牙或磨牙区域发生下颌骨折或冠根骨折，从而造成伤害。
是否有一段昏迷的时期?如果是这样，需要多久?有头痛吗?健忘症?恶心?呕吐?眼睛兴奋或聚焦困难?这些都是脑震荡的迹象，需要医疗护理。
咬合是否有干扰?可能意味着脱位损伤、牙槽骨折、颌骨骨折或颞下颌关节脱位或骨折。下颌运动受限或张口或闭嘴时下颌偏斜表明颌骨可能骨折。
牙齿以前受过外伤吗?这个问题的答案可以解释射线照相结果，例如牙髓管闭塞和牙列中牙根形成不完全，而牙根发育完全。
病史
简短的病史应包括有关药物、过敏、出血性疾病和其他可能干扰治疗或预后的病症的信息。还要询问患者是否接种了抗破伤风疫苗。
口外检查
触诊面部骨骼和下颌骨，注意面部和嘴唇的软组织肿胀、瘀伤或撕裂伤。仔细检查唇部深部伤口是否有牙齿碎片或其他异物。
口内检查
检查必须系统化，并清楚记录：
口腔粘膜和牙龈肿胀、撕裂和出血咬合异常
牙齿缺失、移位或移动、牙冠断裂或牙釉质破裂。
检查受伤区域内的所有牙齿非常重要，在咬合紧密的情况下，还要检查对侧下颌的牙齿。特别注意以下因素：
移位。应记录位移的方向（嵌入、挤压、后缩或突出）以及位移程度（以毫米为单位）。微小的位移可能很难检测到。在这种情况下，检查遮挡以及在不同角度拍摄的X线照片会很有帮助。
流动性。活动度在水平和垂直方向上进行评估，请记住，未成熟的恒牙和正在经历牙根吸收的乳牙可能具有相当广泛的生理活动度。当几颗牙齿整体移动在一起时，应怀疑牙槽突骨折。
对敲击的反应。将金属口镜的手柄在水平和垂直方向上轻轻敲击牙齿。水平叩击压痛表明牙周膜受损。高金属音意味着受伤的牙齿被锁在骨头里。
牙齿的颜色。受伤后几乎会立即出现变色。应特别注意牙冠牙龈三分之一处的腭面。
对敏感性测试的反应。通常不可能从受惊的年幼儿童那里获得可靠的信息。
诊断
通过结合临床和放射检查的信息，可以做出诊断，并对损伤进行分类，作为所需治疗的指南。本章将使用世界卫生组织 (WHO) 推荐的分类。代码编号根据国际疾病分类。
牙齿硬组织和牙髓损伤
牙釉质损伤（S 02.50）。牙釉质不完全断裂（裂纹），但牙齿没有损失。
牙釉质断裂（简单的牙冠断裂）（S 02.50）。骨折，牙齿损失仅限于牙釉质。
牙釉质-牙本质骨折（简单的牙冠骨折）（S 02.51）。一种骨折，牙齿损失仅限于牙釉质和牙本质，但不涉及牙髓。
复杂的冠折断（S 02.52）。涉及牙釉质和牙本质并暴露牙髓的骨折。
牙齿硬组织、牙髓和牙槽突损伤
冠根断裂（S 02.54）。涉及牙釉质、牙本质和牙骨质的骨折。它可能会或可能不会暴露牙髓（简单和复杂的冠根骨折）。
根部断裂（S 02.53）。涉及牙本质、牙骨质和牙髓的骨折。根据冠状碎片的位移和骨折的位置，牙根骨折可以进一步分类。
下颌骨（S 02.60）或上颌骨（S 02.40）牙槽窝壁骨折。涉及牙槽窝的牙槽突骨折。
下颌骨（S 02.60）或上颌骨（S 02.40）牙槽突骨折。牙槽突骨折，可能涉及也可能不涉及牙槽窝。
牙周组织损伤
脑震荡（S 03.28）。牙齿支撑结构的损伤，没有牙齿异常松动或移位，但对撞击有明显反应。
半脱位（S 03.28）。牙齿支撑结构损伤，伴有异常松动，但牙齿没有移位。
突出性脱位（S 03.21）。牙齿从牙槽中部分移位。
侧向脱位（S 03.20）。齿在轴向以外的方向上的位移。这伴随着牙槽窝粉碎或骨折。
嵌入性脱位（S 03.21）。牙齿移位到牙槽骨中。这伴随着牙槽窝粉碎或骨折。
撕脱（离断）（S 03.22）。牙齿完全脱离牙槽窝。
牙龈或口腔粘膜损伤
牙龈或口腔粘膜撕裂（S 01.50）。撕裂造成的粘膜浅或深伤口；通常由尖锐物体产生。
牙龈或口腔粘膜挫伤（S 01.50）。通常由钝器撞击产生的瘀伤，不伴有粘膜破裂，通常会导致粘膜下出血。
牙龈或口腔粘膜磨损（S 01.50）。由于摩擦或刮擦粘膜而产生的浅表伤口，留下粗糙、流血的表面。
不同类型乳牙外伤的处理办法
在其早期发育过程中，恒切牙位于腭侧，靠近乳切牙的根尖（图 1）。因此，当乳牙受伤时，牙医必须始终注意下面的恒牙可能受到的损伤。
图1 2岁时恒牙芽发育障碍示意图。主门牙的牙冠向颊侧移位，迫使牙根进入正在发育的恒门牙的牙冠。
操作方式
年幼的孩子往往无法配合，建议临床检查按以下步骤进行（图2）：
父母坐在椅子上，孩子坐在他或她的腿上，面向父母。
坐在孩子后面的牙医将孩子的头部固定在膝盖上。
家长轻轻地约束孩子的手臂和腿。
图 2 检查幼儿口腔的程序（见正文）。
这样，几分钟内即可轻松完成口腔结构的彻底检查。
在父母或其他成年人的帮助下，也可以获得创伤区域的射线照片。然而，积极的治疗，例如用夹板固定松动的牙齿或牙髓治疗可能非常困难。因此，在大多数情况下，牙医必须决定是否最好通过拔牙来治疗外伤牙齿，或者是否可以在不进行任何广泛治疗的情况下保留它。
如果乳切牙的维护会危及正在发育的恒牙胚，即如果移位的乳牙已经侵入恒牙的牙囊，则应始终将乳切牙拔除。如果幼儿需要治疗，应考虑使用清醒镇静。
牙釉质和牙釉质-牙本质断裂
大多数牙冠折断由牙釉质或浅层牙釉质-牙本质折断组成。在这两种情况下，稍微打磨锋利的边缘就足够了。如果缺损广泛，并且儿童配合，可以使用玻璃离子水门汀或复合树脂材料修复牙齿。如若乳牙折断的牙齿碎片保留完好，则可行粘剂术再次粘接。
复杂冠折
通常情况下，拔牙是首选治疗方法。然而，如果能够获得孩子的充分合作，则可以遵循与恒牙概述相同的程序。
冠根折
这些病例涉及牙釉质、牙本质和牙骨质的断裂。通常，牙髓也暴露在外。修复治疗极其困难，最好拔牙。
根折
如果冠状碎片严重脱位，拔牙是首选治疗方法。不应去除根尖碎片，因为这种干预可能会损坏下面的恒牙。去除冠状碎片后，预计根尖碎片会发生简单的吸收。如果没有明显的移位，冠状碎片可能显示出很少的移动性，并且不需要立即拔除。应密切观察牙齿，有时冠状碎片会发生坏死，而根尖部分几乎总是保持活力。在这些情况下，仅应提取冠状碎片。
脱位损伤
这些损伤在乳牙列中占主导地位。最常见的是，患者还存在广泛的软组织损伤，例如嘴唇肿胀、撕裂以及口腔粘膜和牙龈出血。嘱患者近一周内避免用患牙咀嚼食物，尽可能服用软食。家长可指示使用软刷或者使用棉签用 0.1% 氯己定溶液轻轻清洁受伤区域（每天两次，持续一周）。可促进软组织愈合加快，肿胀通常会在一周内消退。
牙震荡
大多数牙震荡在事故发生时都没有被牙医或者父母发现。父母可能认为没有必要寻求牙科治疗，或者他们可能直到牙齿出现变色或者根尖部位的牙龈出现肿胀才意识到受伤。
半脱位
建议家长尽可能保持受伤部位的清洁，并在几天内给孩子吃软食。牙齿的咀嚼活动能力会在 1-2 周内减弱。
突出性脱位
突出的牙齿可以通过麻醉后手指压力重新复位。如果牙齿严重移位并且表现出相当大的活动度，最好立即拔牙来治疗牙齿。
侧向脱位
牙冠腭部移位是最常见的。这意味着根尖被迫沿颊侧方向移动，从而远离恒牙胚。如果不影响咬合，这些牙齿可以不予治疗。在 1-2 个月的时间内，舌压通常会重新定位牙齿。
如果咬合干扰较小，则需要轻微调磨。当存在更严重的咬合干扰时，可以在局部麻醉后通过唇腭联合压力轻轻地重新定位牙齿，或者可以拔除牙齿。
牙冠颊侧移位，牙根将朝恒牙胚的方向向腭侧移位。如果与恒牙胚发生碰撞，拔牙是首选治疗方法。
嵌入性脱位
嵌入的牙齿通常表现出严重的移位。有时它会完全嵌入牙槽突并被错误地认为丢失，直到X线照片显示嵌入位置。对于所有的嵌入，必须清楚牙根是在腭侧方向还是颊侧方向受力。诊断应基于临床和放射学检查的结合。
临床检查
由于根尖的颊侧曲线，主根往往会通过颊侧骨板移位。建议触诊颊沟。如果牙冠的一部分可见，牙冠轴也会指示方向。
X线检查
受侵牙齿的缩短外观意味着牙根向颊侧移位，从而远离恒牙胚，而拉长的图像则表明腭向恒牙后继体移位（见上影像图）。
治疗
在大多数情况下，牙根会向颊方向移位，并且乳牙可以自行重新萌出。家长可指示使用软刷或者使用棉签用 0.1% 氯己定溶液轻轻清洁受伤区域（每天两次，持续一周）。在再萌发阶段，存在感染的风险，因此应在受伤后一周对患者进行随访。感染迹象包括肿胀、自发出血和脓肿形成。体温也可能升高。在这些情况下，必须拔除受伤的牙齿并开始抗生素治疗。如果没有感染迹象，一般会在2-6个月内再次萌发。如果未发生再发，应怀疑关节强直。如果强直牙齿妨碍恒牙的萌出，则必须将其拔除。
如果牙根向颊侧移位，应定期检查以监测自发再萌出。一个月内应每周进行一次审核，然后最多 6 个月内每月进行一次审核。大多数再次喷发发生在 1 至 6 个月之间。主根向腭侧移位，进入正在发育的牙胚的牙囊中，建议拔除。进行提取是为了最大限度地减少细菌侵入的风险毛囊可能会对正在发育的恒牙造成进一步的损害。切勿使用挺子来拔除侵入的门牙。牙钳应该是用于此目的的唯一工具。应从近远中方向抓住侵入的牙齿，并沿轴向将其从牙槽中取出。此后，应向牙槽的颊侧和腭侧施加手指压力，以重新定位移位的骨板。
撕脱
放射线检查对于确保缺失的牙齿不被侵入至关重要。乳牙再植是禁忌的，因为牙髓坏死是常见的并发症。此外，再植手术还存在进一步损伤恒牙胚的风险，因为牙槽窝中的凝固物可能会被压入毛囊中。乳切牙缺失后无需维护空间，因为仅会发生相邻牙齿的轻微移位。由于牙胚上结缔组织异常增厚，恒继牙的萌出可能会延迟一年左右。
乳牙列损伤的后遗症
牙髓坏死
坏死是原发性创伤最常见的并发症。评估基于颜色和X线。正常颜色的牙齿很少出现根尖周炎症，但相反，轻微变色的牙齿可能很重要。创伤后不久出现的浅灰色可能代表牙髓内出血，而牙髓仍然有活力。这种颜色可能会消退，但如果它持续存在，则应怀疑坏死。应每 3 个月进行一次X线检查，以检查根尖周炎症。牙髓腔尺寸未能缩小是牙髓死亡的指标。只要有根尖周炎症的证据，就应拔牙，以防止对恒牙造成可能的损害。
牙髓闭塞
牙髓腔和牙髓管的闭塞是对创伤的常见反应。临床上，牙齿会变黄或不透明。正常剥脱是常见的，但偶尔可能会出现根尖周炎症，因此建议每年进行放射线检查。
牙根吸收
对于有感染证据的所有类型的牙根吸收，建议拔牙。
乳牙外伤对恒牙发育的影响
12-69% 的乳牙外伤和 19-68% 的颌骨骨折预计会导致恒继牙受伤。侵入性脱位会引起大多数干扰，但如果在撕脱之前根尖向恒牙芽移动，则乳切牙的撕脱也会造成损害。恒牙芽的大部分损伤发生在 3 岁以下的发育阶段。然而，障碍的类型和严重程度与受伤时的年龄密切相关。恒切牙牙冠的矿化和形态变化是最常见的，但后期损伤可能会导致根性异常。发育中的牙齿损伤可分为以下几类：
1.牙釉质呈白色或黄棕色矿化不足。2-7 岁时受伤。
2.牙釉质呈白色或黄棕色矿化不足，伴有圆形牙釉质发育不全。2-7 岁时受伤
3.牙冠畸形。受伤时约2岁
4.牙瘤样畸形。1-3 岁时受伤。
5.根重复。2-5 岁时受伤。
6.前庭或侧根成角和撕裂。2-5 岁时受伤。
7.部分或完全阻止根部形成。5-7 岁时受伤。
术语“撕裂”描述的是牙齿的牙冠或牙根部分的长轴的突然偏离。这种偏差是由于已经形成的硬组织相对于正在发育的软组织的创伤性移位造成的。
术语“成角”描述的是由于根部发育方向的逐渐变化而导致的根部弯曲，没有证据表明牙胚在成牙过程中突然移位。这可能是前庭（即唇腭）或侧面（即近远中）。
总结
保持乳牙健康非常重要，因为它们对于正确咀嚼、引导恒牙就位以及面部肌肉和颌骨正常发育至关重要。它们对于言语和面部美学的发展也很重要。
如果乳牙丢失或受损，牙医将不断评估恒牙最终萌出时是否会导致牙齿拥挤或弯曲，并推荐可能的治疗方法。
乳牙损伤后并发症的全部程度进行评估必须等待所有涉及的恒牙完全萌出。然而，最严重的后遗症（牙齿形态紊乱）通常可以在创伤后第一年内通过放射学诊断。萌出障碍可能涉及由于恒牙胚上结缔组织增厚而导致的延迟、由于缺乏萌出引导而导致的异位萌出以及牙冠或牙根畸形的牙齿的嵌塞。
所以做为儿牙医生，我们应该比父母更佳重视起来乳牙外伤的重要性，定期关注，维护好乳牙的健康。
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