中华医学会肾脏病学分会前任主任委员
陈江华教授
慢病已成为全球首要致死原因，导致全球医疗负担不断增长。我国慢性肾脏病（CKD）患者数量高达1.2亿，致残、致死率的年增长速度居慢病第1位，其知晓率和治疗率却仅有12.5%和7.5%。中国CKD疾病负担相当沉重。为应对慢病挑战，世界卫生组织（WHO）强调通过有效的干预措施预防大部分非传染病。研究表明，通过改善生活方式，如合理饮食、增加运动、戒烟限酒等，可以显著降低CKD及其并发症的风险。中国政府积极推动实施“健康中国2030”战略规划，提出从“以治疗为中心”向“以健康为中心”转型。自2019年中华肾脏病学分会（CSN）大会发布“杭州倡议”，大会致力于建立完善CKD防控体系。近年来，通过搭建专项平台和建立县域慢病管理中心，基层慢病的管理水平得到了显著提升。
新质生产力在慢病辅助管理中的
价值与实践
随着大数据时代的到来，人工智能（AI）在医学领域崭露头角，广泛应用于肿瘤诊断、治疗方案选择、临床试验匹配等。为了进一步加强高危人群和慢病患者管理，提升基层医疗服务水平，提出AI赋能精准医疗，新质生产力推动建立慢病全程管理模式。
浙江省透析中心数和透析患者数逐年增加，不同医保类型和不同级别医院透析患者病死率存在显著差异。为了降低透析患者死亡风险，推进浙江省透析质控同质化、智能化，我们进行了浙江实践。利用浙江省血液透析大数据，基于自注意力机制、双向隐藏层和局部-整体估计法，建立了基于深度神经网络的血液透析患者生存预测模型（HEWIS）。预测器纳入文字信息、临床变量时序信息、静态信息3种临床数据，送入对应数据处理模块，输出患者死亡风险和死亡风险因素排序。干预器接收到预测结果，自动生成高危死亡风险的患者名单及其高危因素的表格，通过微信推送给医师。医师根据高危因素，找到AI配套对应临床路径，提前进行干预治疗，并评估疗效。
浙江省血液透析数据的临床随机对照试验（RCT）结果发现，HEWIS指导临床治疗患者预后明显优于常规临床治疗。RCT实施后，季度病死率下降38.8%，对照组季度病死率3.92%，实验组季度病死率2.40%，P＜ 0.001，HEWIS在二级医院对血液透析患者死亡的保护作用显著高于三级医院，众多临床指标明显改进。回顾性调研表明，HEWIS提高了医师临床工作效率，有助于患者的治疗。AI的应用进一步提升了临床诊治能力和基层医院服务水平，也将进一步解决医疗资源如何更优分配、医疗服务如何同质化和弥补医务人员的缺口等重大问题。
富阳区慢病AI辅助管理项目的
试点与探索
杭州市富阳区包括24个乡镇（街道），总人口839 000人。富阳区积极探索全人群、全生命周期的慢病AI辅助健康管理，旨在提高慢病的预测准确性、优化诊疗流程，降低慢病的发病率和病死率。该项目包含AI处理器模块和慢病处理器模块，涵盖AI慢病预测、慢病辅助诊疗、系统居民端、系统医生端和系统管理端等多个模块，覆盖诊前、诊中、诊后全流程；实现了一网归集、两路备份、动态监管、实时报表和数据协同备份训练，确保数据的实时性和准确性。
初步建模后，慢病预测模型AUC 0.73，召回率72.86%；门诊费用变化预测AUC 0.82，召回率75.23%。门诊次数变化预测AUC 0.91，召回率85%。表明模型能有效进行慢病预测，区分费用变动较大和门诊次数显著变化的患者。
2024年，富阳区将进行局部试点地区抽样的循证医学RCT验证，分析对比项目实施前和实施后的慢病发病率、病死率、慢病医疗支出等硬终点指标，测算项目实施的健康、社会、卫生经济学和政治效益。未来，该项目有望推广到全市、全省乃至全国，使更多患者受益。
慢病是导致人类死亡的首要原因，各种慢病常具有共同的生活方式等致病因素，且常互为因果，需协同管理。大数据AI在慢病管理中具有巨大的潜在优势。希望各方携手，共同努力，建成慢病AI辅助管理新模式，有效降低慢病发病率、病死率和疾病负担，为健康中国作贡献。
来源：CCSN2024每日会讯
编辑：黄瑞
审校：武多先
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