刘东伟教授：《基层糖尿病肾脏疾病中西医结合治疗和随访管理专家共识》解读

郑州大学第一附属医院 刘东伟教授

随着经济的快速增长和生活方式的巨大转变，全球成人糖尿病和糖耐量受损患病率不断攀升。国际糖尿病联盟数据显示，截至2021年，全球成人糖尿病患者数量达5.37亿人。我国成年人糖尿病患病率也已从2007年的9.7%上升到2017年的11.2%。随着糖尿病患者骤增，糖尿病肾脏疾病（DKD）患者数量也水涨船高，30%～40%的糖尿病患者会进展为DKD。目前，DKD已成为我国慢性肾脏病的首位病因，也是导致终末期肾病（ERSD）的重要病因。

近年来，针对DKD治疗和并发症防治方面的西药研发和中药开发取得了重大突破和进展，越来越多的循证依据证实中西医结合已经成为DKD治疗的理想选择。

糖尿病患者出现下列情况之一，可临床诊断DKD：（1）随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30 mg/24 h，且在3～6个月内重复检查UACR或UAER，3次中有2次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素；（2）估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/（min·1.73m²）3个月以上。如患者临床上白蛋白尿程度或eGFR下降幅度与DKD病程和进展不符，需要警惕非糖尿病性肾病或者是DKD合并非糖尿病性肾病，建议行肾穿刺活检，进行病理学确诊。肾脏病理学检查是DKD诊断的“金标准”。

对于确诊的DKD患者，结合疾病病理生理特点，推荐采用Mogensen分期方法。建议同时根据肾小球滤过率和白蛋白尿水平，进行DKD的GA分期及进展风险评估。

表1 Mogensen分期表

表2 DKD的GA分期及进展风险评估

从中医学来看DKD的基本证候特点为本虚标实，阴阳、气血、五脏虚损属本虚，湿、浊、瘀等属标实；辨证在临床上并非绝对，证候可单独出现，也可相兼出现。

表3 DKD中医辨证分期及与临床分期对应表

1.生活方式调整

以干预DKD进展危险因素为主，包括戒烟、限酒、运动（图1）、减重等。

图1 运动

对于肾功能下降的DKD患者，在生活方式上还应该注意“三个避免”：避免腹泻、避免感染、避免肾毒性药物。同时，注意健康教育和心理疏导，正确认识本病的发展规律和诊疗管理，减轻精神压力，规律作息，保持心情舒畅。

2.饮食干预治疗

推荐低盐、低脂、低蛋白饮食。合理规范食疗，配方得当药膳，可起到药物治疗作用。

表4 低盐、低脂、低蛋白饮食指南推荐表

《内经》提出“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气”，说明药物主要是袪除病邪，而五谷、五果、五畜、五菜等富有营养的食物可以补益精气合理规范的食疗，配方得当的药膳，不仅营养成分齐全，还能起到药物治疗的作用。

表5 DKD常用药食同源物品目录表

3.基础“三高”治疗

将血糖、血压、血脂控制到理想目标，以延缓DKD进展。中医药在降糖、降压、调脂方面也有一定疗效，根据DKD分期，结合基层医疗机构药物可及性，与西医西药联合应用，将血压、血糖、血脂控制到理想目标，延缓DKD进展，降低DKD并发症发生。

表6 血糖、血压、血脂控制目标及治疗药物推荐表

4.“靶向”肾脏治疗

肾素-血管紧张素系统阻滞剂（RASi）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）为DKD治疗的“黄金三角”。内皮素受体拮抗剂（ERA）有望成为DKD治疗的“第四朵金花”。

RASi除抑制血管紧张素转换酶和阻断AT1受体途径外，还通过抗炎、抗纤维化等机制，发挥降低蛋白尿和保护肾功能作用。是DKD治疗的基础药物，推荐所有DKD患者若无禁忌，优先使用RASi；对于双侧肾动脉狭窄及其他缺血性肾病患者禁用RASi。

图2 RAAS抑制剂机制图

IDNT研究结果显示，厄贝沙坦组达到主要复合终点（基线血清肌酐浓度加倍、进展为ESRD或因任何原因死亡）的患者比例为32.6%，低于氨氯地平组和安慰剂组（分别为41.1%和39%）；厄贝沙坦组主要复合终点风险较安慰剂组降低20%，较氨氯地平组降低23%。证明RASi对DKD患者具有肾脏保护作用。

图3 RASi应用的监测和注意事项

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是治疗DKD的基石药物，多个指南均推荐糖尿病合并白蛋白尿、DKD微量/大量白蛋白尿的治疗首选ACEI/ARB类药物，但不推荐ACEI或ARB联合使用，ACEI与ARB联合应用会增加不良事件发生风险。对不伴高血压，无白蛋白尿且eGFR正常的糖尿病患者，不推荐使用ACEI或ARB进行DKD预防；推荐合并心力衰竭的DKD患者首选沙库巴曲缬沙坦。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可显著降低血糖异常患者脑血管病或因心衰住院（HHF）风险，在所有血糖状态亚组中，ARNI均降低了主要复合终点（心血管死亡或HHF）的风险。

SGLT2i：通过增加尿钠和尿糖排泄，改善代谢紊乱实现肾心获益。推荐eGFR≥45 mL/（min·1.73m²）的DKD患者，如无禁忌均使用SGLT2i；对于具有中、高度DKD进展风险，包括肥胖或超重、高血压、血脂异常、吸烟、早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史等心血管事件高危因素，以及心力衰竭（无论射血分数如何）的DKD优先使用SGLT2i。恩格列净、卡格列净与达格列净3种SGLT2i药物均能对CKD患者降低肾衰风险并减少心血管事件的发生。

图4 SGLT2i机制

nsMRA非奈利酮通过靶向精准抗炎抗纤维化，实现直接全面肾心获益。推荐使用非奈利酮治疗DKD，以降低尿蛋白，延缓肾功能进展；非奈利酮与RASi和（或）SGLT2i联合使用，可进一步降低DKD患者ERSD、心血管事件相关病死、非致死性心肌梗死以及因心力衰竭住院的风险。

FIDELITY研究结果显示：非奈利酮肾心获益和安全性获得该领域迄今为止规模最大，涉及人群最广的Ⅲ期研究，中国同步参与，且中国亚组的较整体人群具有更显著的肾脏获益。

在联合用药方面，推荐ACEI/ARB与和非奈利酮和SGLT-2i联合用于未接受透析的DKD患者，称为DKD的“肾三联”治疗，作为一线用药，以降低尿蛋白及实现早期肾脏心脏获益，改善患者预后。

图5 “肾三联”治疗协同作用

ERA是一类靶向内皮素受体药物，包括波生坦、安立生坦、阿曲生坦、马昔腾坦等，是近年用于DKD治疗的新型药物，有望成为DKD治疗“四朵金花”（RASi、SGLT2i、nsMRA和ERA）之一。

多研究结果显示，阿曲生坦能够降低DKD患者不良肾脏及心脏事件的风险，有助于延缓DKD的进展；齐泊腾坦能够减少蛋白尿，并具有可接受的耐受性和安全性。且RASi/SGLT2i+ERA可进一步降低糖尿病肾病患者的蛋白尿。

4. 中医辨证治疗：包括中药、中成药等治疗。由于DKD病程较长，还要结合患者整体情况、辨证施治，制定个体化治疗方案。有数据表明八年累计ESRD发病率中，中药组患者为14.5%，非中药组为16.6%；八年累计病死率中，中药组33.8%，非中药组49.2%。

使用中药治疗需要注意以下事项：（1）合理使用合理使用泻下类中药，年龄偏大、体质虚弱、脾胃虚寒者慎用；（2）谨慎使用肝、肾毒性中药；（3）定期检查血钾。

表7 治疗DKD常用单味中药和经典方剂表

1.基层DKD早期筛查和随访管理

多项指南及专家共识建议1型糖尿病患者诊断后5年、2型糖尿病患者确诊时即进行肾脏病筛查，每年至少1次；对于已经确诊的DKD G1～G3期且病情稳定者，可携带肾脏病专科医生制定的诊疗方案在基层医疗机构定期随访、综合管理。

图6 DKD筛查流程图

2.DKD分级诊疗和双向转诊

DKD是分级诊疗的重要突破口：一方面，建议把基层医疗机构作为DKD防治的主战场，另一方面，建议将病情突发变化或有危重倾向的DKD患者及时向上级医疗机构转诊。

表8 不同临床表现DKD患者转诊推荐表

3.DKD透析准备和透析方式选择

推荐DKD患者腹膜透析时选用自动化腹膜透析模式，透析液选用艾考糊精，有助于DKD患者容量管理、提升技术成功率，同时可以减轻腹膜损伤，有效控制血糖和体内代谢状态。考虑到偏远地区或医疗资源相对匮乏地区情况，腹膜透析或者腹膜透析联合血液透析模式可能是更合适的选择。

表9 透析时机建议表

1.DKD中西医诊断与分期

（1）DKD西医诊断主要基于UACR和eGFR水平，并通过肾小球滤过率分期和白蛋白尿水平进行进展风险评估；

（2）中医则根据本虚标实的特点进行辨证分型，如气阴两虚证和肝肾阴虚证等，并关注中西医分期对照。

2.DKD中西医结合治疗

（1）DKD的治疗包括生活方式调整、饮食干预治疗、基础“三高”治疗、“靶向”肾脏治疗和中医辨证治疗；

（2）RASi、SGLT2i和nsMAR是DKD治疗“黄金三角”，开启肾心共管新篇章，ERA有望成为第“四朵金花”；

（3）DKD中西医结合治疗应注意辨证治疗，合理使用泻下类中药，谨慎使用肝、肾毒性中药，以提高临床疗效。

3.基层DKD随访管理

（1）基层DKD早期筛查和随访管理应遵守规范，基层医疗机构是防治主战场，转诊时机是影响预后重要因素；

（2）DKD导致ESRD是替代治疗首要病因，基层DKD患者透析治疗尤为重要，需正确选择透析时机和透析方式。 

1.基层DKD防治工作面临着医疗资源分布不均、医疗技术不足等诸多问题，而DKD作为一种涉及多学科的病种，如何强化基层医生的诊疗水平，提高患者的生活质量是关键；

2.在新的诊疗模式下，应强调应联合多学科，形成共同诊治、决策、管理DKD的新型团队诊疗模式，充分发挥中医药治疗的特色，针对DKD的不同分期开展个性化、连续性的诊疗服务，利用互联网+物联网技术实现线上线下不间断的服务；

3.统筹中西医联合管理，使中西医相辅相成，发挥更好的疗效，从而延缓DKD患者进展速度、改善患者预后，进一步提高我国基层DKD的管理水平。

整理自中华医学会肾脏病学分会2024年重症肾脏病与血液净化大会讲座