患者，男性，74岁，因2周液体超负荷和尿毒症症状入院。患者主诉包括呼吸困难、下肢水肿和认知功能下降[1]。既往病史显示，患者有40年2型糖尿病史，血糖控制良好，伴有视网膜病变和神经病变。此外，患者还有长期高血压病史。
肾功能急剧恶化，
接受血液透析治疗
体格检查发现呼吸音减弱，双侧下肢水肿，扑翼样震颤和严重认知障碍。
实验室检查显示肌酐水平为1432.4 mmol/L，血尿素氮水平为53.2 mmol/L，远高于正常范围。对比1年前基线肌酐水平1 mg/dl，显示肾功能急剧恶化。血红蛋白A1c为6.6%，近期血糖控制良好。
尿液分析显示蛋白尿>600 mg/dl、镜下血尿26～50个红细胞/hpf和脓尿11～25个白细胞/hpf。随机尿产生的蛋白质和白蛋白/肌酐比值分别为2605 mg/g和1793 mg/g，提示显著的蛋白尿。
血清学检查除低滴度抗核抗体和抗双链DNA外，其余均为阴性。
腹膜后超声扫描未发现异常。
考虑到尿毒症和急性肾损伤（AKI）的快速进展，患者开始接受血液透析治疗。
询问病史发现病因不简单
肾脏活检显示糖尿病肾病的特征性改变，包括肾小球结节性硬化、系膜基质增加、肾小球基底膜增厚，以及约50%的间质纤维化和肾小管脱落。此外，还观察到动脉和小动脉硬化，以及伴有草酸钙沉积的急性肾小管损伤。
医生立刻询问患者平常用药情况，患者自述长期（超过30年）每天服用2 g维生素C。尽管未检测维生素C和草酸盐水平，但考虑到草酸钙沉积的存在，医生推测患者AKI可能与维生素C的过量摄入有关。在一个月的治疗后，患者肾功能有所恢复，血液透析治疗停止，肌酐水平稳定在254.65 mmol/L。
极易漏诊的草酸盐肾病
草酸盐肾病（ON）是一种罕见的疾病，其特征是肾实质中大量草酸钙晶体沉积，导致肾脏结构和功能受损[2]。草酸盐肾病可以导致AKI并可能发展为终末期肾病。ON的原因可以是原发性或继发性，原发性高草酸尿症包括一组遗传性疾病，而继发性高草酸尿症可能由于肠道吸收增加、营养缺乏、液体摄入减少、排泄受损和膳食中草酸盐摄入量增加所致。
临床表现包括：
1.泌尿道结石及血尿：由于高草酸尿形式，草酸与尿中钙盐形成草酸钙结晶，可能导致血尿或泌尿道结石[3]。
2.肾脏钙化：肾髓质草酸盐蓄积可导致髓质草酸钙结晶形成，最终形成肾脏钙化。
3.慢性肾功能衰竭：肾髓质的钙化可导致髓质缺氧性损伤，影响肾小管的形态和功能，最终可能导致慢性肾功能衰竭。
实验室检查可能包括：
1.尿草酸测定：正常人尿草酸排泄为100～450 mg/L，超过这一范围即为高草酸尿症。
2.Ox/Cr比值测定：尿草酸排泄与尿肌酐排泄存在正相关，尿Ox/Cr比值也是观察高草酸尿的重要指标。
3.血草酸测定：参考值为0.9～1.8 mg/L，但血草酸含量对于草酸尿无明显诊断价值。
草酸盐肾病的治疗包括：
1.增加液体摄入量、减少饮食中的草酸盐、碱化尿液和服用钙结合剂以减少草酸钙结石的沉淀[4]。
2.对于原发性高草酸尿症1型患者，明确治愈性治疗是肝肾联合移植。继发性高草酸尿症的管理包括维持低草酸和高钙饮食，增加液体摄入量，补充钙或其他草酸盐结合剂和胆汁酸螯合剂。
草酸盐肾病的预后可能很差，诊断后第一个月内肾衰竭的发生率很高。就诊时较高的血清肌酐水平和间质纤维化和肾小管萎缩评分与进展为肾衰竭有关。慢性胰腺炎和胃旁路术是草酸盐肾病的最常见原因。
鉴于最近膳食补充剂补充维生素和其他保健品的趋势，医生应仔细询问药物史，尤其是膳食补充剂，包括维生素C和姜黄，这两种药物都可能导致草酸盐在肾脏沉积，对于诊断这种罕见但可能增加的AKI原因至关重要。测量草酸盐和维生素C水平可能有助于增加对该疾病的怀疑。
参考文献：
[1] Kristine T. Gapuz, Mehak Qureshi,et al. Vitamin C–Induced Oxalate Nephropathy: An Underappreciated Consequence of Dietary Supplements. AIM Clinical Cases.2024;3:e240370.
[2] Fontana F, Cazzato S, Giovanella S, et al. Oxalate nephropathy caused by excessive vitamin C administration in 2 patients with COVID-19. Kidney Int Rep. 2020;5(10):1815-1822.
[3] Clark B, Baqdunes MW, Kunkel GM. Diet-induced oxalate nephropathy. BMJ Case Rep. 2019;12(9):e231284.
[4] Lumlertgul N, Siribamrungwong M, Jaber BL, et al. Secondary oxalate nephropathy: a systematic review. Kidney Int Rep. 2018;3(6):1363-1372.
来源：医学界肾病频道
编辑：黄瑞
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