郑州大学第一附属医院 邢国兰教授
淀粉样变性病是由不同病因导致前体蛋白异常β片层样折叠，形成不溶性的亚结构沉积在组织器官，从而导致组织结构破坏及器官功能障碍的一组蛋白质构象病。肾脏是淀粉样变性病中常见的受累影响器官之一，相关的肾脏结构和功能障碍是发病的重要原因。淀粉样变性肾病已成为老年人继发性肾病综合征的第二大病因。
目前发现的淀粉样变性的前提蛋白有42种之多，其中AL型淀粉样变性占80%，其次为SAA型，还有一些遗传和代谢引起的淀粉样变性病。淀粉样物质的前体蛋白有多种来源：（1）正常蛋白血中长时间高浓度蛋白。（2）正常蛋白质结构不稳定，水解片段产生β-折叠结构导致过度聚集。（3）随着年龄的增长，其蛋白折叠特性增强。（4）基因突变导致蛋白质氨基酸序列改变。蛋白质的错误折叠不仅是淀粉样变性的一个特征，还参与衰老、神经退行性疾病等。肾淀粉样变性的临床特征取决于淀粉样蛋白类型、肾脏沉积位置、数量及肾外器官受累程度。
刚果红染色仍是病理组织学诊断淀粉样变性关键方法。自1922年Bennhold学者介绍使用刚果红染色观察淀粉样物质的显微结构具有里程碑式意义，随后Divey等人描述了淀粉样物质刚果红染色偏振光下苹果绿双折光的特征。刚果红染色阳性及偏振光下的苹果绿双折光目前仍然是病理诊断淀粉样蛋白的金标准。荧光显微镜红光模式能够提高刚果红染色的敏感性和特异性，在活检淀粉样蛋白含量少的情况下成为诊断的辅助手段。近年的研究发现，刚果红染色阳性并不完全等同于淀粉样变性，2018年梅奥诊所报道了刚果红阳性纤维样肾小球肾炎系列18例。同时，刚果红阴性不能除外淀粉样变，根据2014年发表一项高龄诊断微小病变肾病患者回顾性刚果红染色，17例（65%）刚红果染色检出淀粉样蛋白，所以对高危风险肾损害人群，肾脏病理刚果红染色和电镜检查非常有必要，液相色谱串联质谱分析对肾淀粉样变性病的鉴别诊断更加重要，蛋白质谱分析已经成为肾淀粉样变性病分型及鉴别诊断的不可或缺的重要手段。
淀粉变性肾病的分型诊断对临床治疗方案的选择及预后具有重要意义。目前已知42种前体蛋白中累及肾脏的淀粉样蛋白有13中，50%~80%为AL型。约12.3%的淀粉样变性肾病无法通过免疫荧光准确分型，由于淀粉样蛋白易于黏附特性，可出现免疫荧光假阳性结果，部分情况下前提蛋白构象改变失去其原有的抗原决定区域，可出现免疫学检测假阴性的结果。高效液相色谱串联质谱分析是目前淀粉样变性肾病分型诊断的“金标准”。
淀粉样变性肾病分型与治疗密切相关，目前对AL型淀粉样变性治疗策略相对成熟，首选D-CyBorD方案，自体干细胞移植及CAR-T疗法在AL型淀粉样变性病中都有应用。靶向淀粉物质药物如CAEL-101、Birtamimab单抗以及AT-03 Attralus自身抗体等药物已陆续进入临床应用。淀粉样变性肾病的治疗药物进展日新月异，早期诊断和规范治疗可极大改善淀粉样变性肾病患者的预后。
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