阜外华中心血管病医院 张翥教授
慢性肾脏病（CKD）发生心血管事件（CVE）是其最主要的死亡原因，现就CKD患者CVE的原因及其防治策略予以简述。
CKD被列为第12位主要死亡原因，而心血管并发症是其最主要的死亡原因。CVE占CKD患者死因的50％以上。随着CKD的进展，心血管疾病（CVD）发病风险呈明显上升趋势，其中CKD4～5期患者CVD风险OR值为4～50，而已行肾脏替代治疗的终末期肾病患者CVD风险OR值高达1000。
CKD发生CVE的
危险因素及发病机制
（1）蛋白尿
蛋白尿与CVE的发生密切相关。当肾小球内皮细胞损伤时，肾小球滤过膜通透性增大，产生蛋白尿。血管内皮损伤是冠状动脉粥样硬化的始动因素。Deckert于1989年提出“蛋白尿可能反映内皮功能障碍和系统性血管损伤”假说。白蛋白在血管壁的渗漏可能引发炎症反应，从而加速动脉粥样硬化过程。
（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活
肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活被认为是CVD的发病机制，不仅会引起动脉硬化、全身性高血压，还会促进充血性心力衰竭。过度刺激血管紧张素1受体会导致血管内皮细胞生长、氧化应激和血管炎症，这可能导致动脉僵硬并加速血管老化过程，而过高的循环及组织中的血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平可能促进心肌细胞炎症、纤维化及肥大，进而导致心血管的重塑和功能障碍。
（3）贫血
贫血可引起交感神经活性增高，增加的心率和静脉张力加大了容量负荷，导致左心室肥厚、心脏收缩和舒张功能障碍，功能缺铁性贫血的CKD患者死亡风险显著增加（HR1.11，95%CI，1.07～1.14）。
（4）钙磷代谢紊乱
CKD患者钙磷代谢异常及其导致的心血管钙化是CVE风险的主要机制之一。血磷＞6.5 mg/dl的透析患者死亡风险较血磷2.5～6.5 mg/dl的患者增加了27%。高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进可诱导血管平滑肌细胞向成骨样细胞转化，引起心脏血管和瓣膜骨化。
（5）糖基化终末产物（AGEs）
AGEs引起的氧化应激与CKD患者的动脉粥样硬化和心血管发病率有关，AGEs会增加低密度脂蛋白的氧化程度，促进血管壁内AGEs抗体的产生，并借此放大血管炎症及动脉粥样硬化；AGEs还可以通过与其受体相互作用激活NFκB，并导致促炎因子IL-1α、LI-6以及TNF-α的表达与释放；AGEs还能通过氧化应激反应增加可溶性血管细胞黏附因子-1的表达，并通过抑制一氧化氮合成酶减少产生，引起血管内皮功能障碍。
（1）饮食治疗
对于CKD患者，低蛋白饮食［0.6～0.8 g/（kg·d）］可以降低蛋白质的肾小球滤过而减轻球内压力，减少尿毒症毒素，减轻肾脏负担，还可以减少氧化应激、代谢性酸中毒、胰岛素抵抗、高磷血症及高血压等不利因素。
（2）强化血压控制
≤120/70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）能减少非透析CKD患者的CVE。
（3）纠正贫血
血红蛋白治疗靶目标110～120 g/L。治疗方法包括口服或静脉滴注铁剂、红细胞生成刺激剂、缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂和输血治疗。
（4）纠正钙磷代谢紊乱
口服降磷药物是最主要的治疗手段，主要为含钙或镧或铁的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧、柠檬酸铁等；高分子螯合降磷药物，如盐酸司维拉姆等。
（5）减少AGEs
减少外源性AGEs，减少饮食中AGEs摄入，可以降低氧化应激和炎症，碳酸司维拉姆可以在肠道中固化AGEs。AGEs主要通过肾脏排泄，对于尿毒症患者，高通量聚砜超滤膜可减少80%以上的AGEs。
（6）中药治疗
黄芪多糖可减少心肌细胞氧化应激、减少细胞凋亡，还可通过提升PGC-1α抑制心肌肥厚。大黄素可抑制二磷酸腺苷、花生四烯酸诱导的血小板聚集反应，大黄多糖可抑制血小板细胞外钙离子内流，降低血小板活性。川芎可以有效地保护血管内皮细胞，并通过抑制血管平滑肌细胞增殖、抑制心肌肥大、增加冠脉血流量、降脂、抗动脉粥样硬化、抑制血小板聚集、抗氧化应激等作用保护心血管。冬虫夏草可降低蛋白尿，延缓CKD进展，抑制血管紧张素Ⅱ，减缓心肌纤维化，拮抗垂体后叶素所导致的心肌缺血，降低缺血再灌注心肌细胞中的过氧化物水平。此外，虫草制剂及其提取物具有良好的抗心律失常作用。
CVD是CKD患者最主要的死亡原因，降低CVE风险是CKD管理工作的重中之重，综合科学的管理措施，对于改善CKD患者生存率及生活质量意义深远。
组稿：黄瑞
编辑：黄瑞
审校：武多先
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