心衰的治疗模式从从「金三角」到「新四联」，再到如今的「五朵金花」，治疗策略在不断更新优化。
应用这些药物有哪些注意事项？用药先后顺序是什么？我们将进行一一解答。
（金牌讲师麦憬霆现场授课 & 答疑 ⬆️）
（1）肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）
肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）以及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），被推荐作为心衰的一线治疗药物，通过减少血管收缩和钠水潴留，减轻心脏的负担以降低发病率和死亡率。
ACEI 和 ARB 是心力衰竭治疗的基石，而 ARNI 作为一种新型药物，通过同时抑制血管紧张素和脑啡肽酶，进一步改善心脏功能。
（点击可查看大图）
（2）β 受体阻滞剂
β 受体阻滞剂通过阻断交感神经系统的过度激活来减缓心率、降低心肌耗氧量，从而改善心脏泵血。长期使用可以逆转心肌重构，降低心衰患者的住院率和死亡风险。对于有症状的心衰患者，不论年龄以及是否合并糖尿病、冠心病等慢性疾病均可使用。
禁忌证：包括心源性休克、病态窦房结综合征或二度及以上房室传导阻滞但未植入心脏起搏器；心率<50 次/min；低血压（收缩压<90mmHg）；支气管哮喘急性发作期等。
注意事项：心率 50~60 次/min和收缩压 85~90 mmHg者需减低剂量，心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定、停用利尿剂和正性肌力药后使用；有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，须与利尿剂合用，注意避免突然停药。
起始剂量须小，每隔 2~4 周可剂量加倍，逐渐达目标剂量或最大可耐受剂量，并长程使用。使用过程中需密切监测患者心率、血压、 体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。
（点击可查看大图）
（3）醛固酮受体拮抗剂
醛固酮受体拮抗剂通过阻断醛固酮的作用，减少钠水潴留，降低心脏的前负荷和后负荷，从而减轻心脏的负担。另外，心衰发生时心室醛固酮生成增多、活性增强，即心衰越严重、醛固酮数量及活性越强。醛固酮是独立于肾素-血管紧张素系统之外，可以降低醛固酮的水平，防止心肌纤维化与心室重塑。
这类药物对于改善心力衰竭患者的预后具有重要意义。对于有症状的心衰患者均推荐使用。
禁忌证：肾功能不全(肌酐＞221μmol/L或eGFR＜30 mL/min/1.73 m²）、血钾＞5.0 mmol/L以及妊娠禁用，并且在使用过程中需注意监测肾功能及电解质。
（点击可查看大图）
（4）SGLT-2抑制剂
钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂，显著降低射血分数患者心肌中的炎症、氧化应激以及改善内皮功能，通过抑制胶原合成和肌成纤维细胞分化发挥抗心肌纤维化作用，降低心肌 Na+ 浓度，减少肾小管水钠重吸收，抑制交感神经兴奋，并且通过控制血糖、降尿酸、改善脂肪代谢改善患者整体代谢。
另外，SGLT2 抑制剂可以短期升高促红细胞生成素水平，从而改善心肌细胞线粒体功能、血管生成、细胞增殖和炎症以及增加组织供氧来保护心肌。除此之外，对肾脏、肝脏及呼吸系统等靶器官具有一定的保护作用。
（点击可查看大图）
（5）可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂
维立西呱是一种口服新型可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂，可改善血管内皮功能障碍、改善冠状动脉血流量、抑制炎症与抗心肌纤维化的作用，改善心肌和血管功能。对于 NYHY 心功能分级 II-IV 级患者，四联药物治疗的基础上仍有心衰症状或发生心衰加重，可考虑加用。
使用方法：起始剂量为 2.5 mg/d、第 2 周上调至 5 mg/d、第 4 周上调至目标剂量 10 mg/d，用药过程需监测血压。
禁忌证：其他鸟苷酸环化酶刺激剂，妊娠及哺乳期，低血压以及 eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)。
注意事项：不建议与 PED5 抑制剂（如西地那非）或长效硝酸盐（如硝酸异山梨酯）同时用药可能会增加低血压风险。
「五朵金花」用药顺序
英国格拉斯哥大学心血管医学科学研究所 Mcmurray 教授于 Circulation 发表了抗心衰贯序用药的全新建议，所有药物均应在 4 周内起始。
对于有淤血症状和/或体征的心衰患者，首先行利尿剂治疗，再根据患者临床情况（血压、心率、心功能、肾功能和血钾）选择可耐受的药物进行启动。β 受体阻滞剂、SGLT2i 通常作为抗心衰治疗的第一步应用药物；在之后的 1～2 周内，考虑加入RASI，如果血压>100 mmHg，通常选择 ARNI，反之选择 ACEI。血钾正常且肾功能未严重受损的患者，则在第二步的 1~2 周内添加 MRA。ARNI 和 SGLT2i 可改善肾功能和稳定血钾，可能增加患者对 MRA 的耐受性。
若患者有严重低血压，可考虑在第二步使用 MRA，而延缓 RASI 的使用。
当然，由于心衰患者的临床情况不同，起始治疗的药物也不尽一致，但原则为早期多通路联合起始用药，之后逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益。
只看文字不好理解？想听老师仔细讲解？
「五朵金花」掌握了，心衰分型却傻傻分不清？
降压又多了新工具？怎么判别选用？
-广告-
作者：邓瑾
图片：丁香公开课设计
