作者：王春玲 副主任医师/阳敏 副主任医师
单位：中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院
卵巢生殖细胞肿瘤（ovarian germ cell tumor，OGCT）是一组起源于卵巢生殖细胞的肿瘤，占卵巢肿瘤的 15%～20%，其中 5% 为恶性 OGCT（malignancy OGCT，MOGCT），主要发生于青少年与年轻女性（adolescent and young adult，AYA）[1-3]。因对化疗的敏感性，可以进行保留生育功能的手术及治疗。卵巢混合型生殖细胞肿瘤十分罕见，临床妇科医师比较少见。
这份病例无论是患者的症状还是影像学、实验室等相关检查都是十分的经典，可谓是按「教科书」得的疾病。希波克拉底说过「病人是医生最好的老师，今天分享这个「教科书」式的病例，供大家参考学习。
01
病例介绍
● 基本情况：患者，女性，16 岁，无生育，初潮年龄 11 岁。
● 主诉：反复下腹痛 3 天，检查发现盆腔包块 1 天。
● 病史：患者自诉 3 天前无明显诱因出现下腹痛，伴恶心、呕吐 1 次，呕吐物为胃内容物，非喷射状，自行服用药物（具体不详），下腹痛可逐渐缓解。仍有反复下腹痛，未呈进行性加重。于 2023-03-11 到某县人民医院就诊，彩超提示：右附件区实质性回声团，畸胎瘤？建议进一步检查。甲功三项无异常。建议住院手术。患者要求至上一级医院就诊，遂于今日到我院妇科门诊就诊，门诊拟诊「腹痛查因：卵巢囊肿蒂扭转？」收入我院妇科。
● 既往相关病史：2023 年 1 月，患者有月经紊乱病史（月经干净 1 周后阴道点滴出血 5 天），无特殊情况未诊治。月经初潮 11 岁，周期 27～37 天，经期 5～7 天，末次月经：2023-3-4。3 天前有性接触史。无恶性肿瘤家族史。
● 专科查体：处女膜缘 5、7 点可见破损；肛门指检：子宫常大，右附件区触及一大小约 8 cm × 7 cm 的实性质硬包块，无压痛，活动度欠佳。
● 入院诊断：腹痛查因：卵巢囊肿蒂扭转？
● 影像学检查：彩超提示右侧附件区实性包块（子宫右后方探及大小约 8.7 cm × 6.0 cm 的实性包块，边界欠清，形态欠规则，块内见少许不规则暗区，CDFI：块内及周边丰富条状血流信号显示）；全腹 CT：右附件区囊实性占位，符合内胚窦瘤影像表现，腹膜后多发稍大淋巴结。腹主动脉旁增大淋巴结一枚，大小约 8 mm × 17 mm，增强可见强化。
● 实验室检验：肿瘤标志物：甲胎蛋白 > 1000 ng/mL；癌胚抗原：0.603 ng/nL；糖抗原 19-9：138.242 U/mL；糖抗原 125：14.603 U/mL；糖抗原 15-3：8.299 U/mL。血 HCG：12216.13 mIU/mL；AMH：1.28ng/mL；乳酸脱氢酶：332 IU/L。
● 术前诊断：盆腔包块性质待查：卵巢混合性生殖细胞肿瘤？
术前讨论
● 手术情况：2023 年 3 月 15 日行剖腹探查术 + 右侧卵巢肿物切除术 + 大网膜活检术 + 腹主动脉旁肿大淋巴结切除术 + 腹膜多点活检；术中见：右侧盆腔见一大小约 9 cm × 7 cm × 6.5 cm 的包块，包块来源于右侧卵巢，包块性状不规则，表面可见异型血管，无破溃，表面光滑，无异常赘生物，子宫常大，左侧卵巢大小约 2.0 cm × 1.5 cm 大小，两侧输卵管外观未见异常。肝、脾、胃、大网膜、腹膜表面未见异常赘生物。腹主动脉近肾血管水平处可触及一枚增大淋巴结，约 2.5 cm × 1.5 cm 大小，与下腔静脉粘连。
术中所见如下图
术中快速病理：右侧卵巢肿物送术中冰冻病检提示：考虑生殖细胞来源恶性肿瘤，待常规。
● 术后病理：(右侧卵巢肿物）卵巢混合性生殖细胞肿瘤，肿瘤由三种成分组成：胚胎性癌约占 50%，卵黄囊瘤约占 40%，无性细胞瘤约占 10%。可见脉管内癌性形成、卵巢表面未见肿瘤。大网膜、肿大淋巴结、腹膜组织及腹腔冲洗液未见肿瘤。(右附件) 卵巢内可见无性细胞瘤，输卵管未见肿瘤累及。(大网膜) 未见肿瘤；(肿大淋巴结) 淋巴结淋巴组织反应性增生，未见肿瘤。（多点腹膜组织）纤维脂肪组织，未见肿瘤。
胚胎性癌 50%
卵巢囊瘤 40%
无性细胞瘤瘤 10%
● 术后诊断：右卵巢混合性生殖细胞肿瘤 IA 期（非妊娠性胚胎癌 + 卵黄囊瘤 + 无性细胞瘤）
● 后续治疗：参考 IGCCC（改良国际生殖细胞协作组）标准，予 BEP 方案化疗（博来霉素 + 依托泊苷 + 顺铂）3 个疗程 [4]。患者化疗 1 周期后因肺弥散功能下降调整为 EP 方案化疗 2 疗程，共 3 疗程。
（使用亮丙瑞林：化疗前 2 周第 1 次给药，以后与化疗同步使用，共使用 4 次保护卵巢功能）［5-6］。第一次化疗结束后各种肿瘤标志物（甲胎蛋白、癌胚抗原：0.603 ng/nL、糖抗原 19-9、HCG：12216.13 mIU/mL；乳酸脱氢酶）均正常。
● 随访：化疗结束 3 月月经来潮。门诊定期监测 AFP、CA125、CA199、LDH、HCG、胸腹部增强 CT、卵巢功能。随访至今 1 年半，未见复发。
治疗前后各项实验室数值下降如下图：
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延展学习
卵巢混合型生殖细胞肿瘤的特点
01
临床表现
MOGCT 的生长较为迅速，大多数患者在疾病早期即有相应临床症状。腹痛、腹部肿块为主要症状，腹胀、发热以及阴道异常出血（5%～10%），月经不调。少部分患者可因肿瘤破裂、出血或蒂扭转等急腹症就诊[11]。
02
辅助检查
1）影像学：MOGCT 的超声表现异质性大，未成熟畸胎瘤常为实性包块，一般体积较大，呈实质性或混合性回声，内含丰富的血流信号。胚胎性癌、非妊娠性绒毛膜癌以及混合性生殖细胞肿瘤超声表现——单侧巨大实性或囊实性肿瘤，回声不均匀，常有弥散性不规则囊性区，大部分具有丰富的血流信号，部分伴囊壁的乳头状突起。无性细胞瘤多为包膜完整的实质性肿块，边缘光滑，少数有囊性变，增强 CT 提示瘤内有明显强化卵黄囊 [12]。
2）实验室检查：以往研究提示卵巢成熟畸胎瘤患者中 CA19-9 有着较高的阳性率；单纯卵黄囊瘤患者，AFP 水平可达 10000 μg/L；所有绒毛膜癌、胚胎性癌以及某些无性细胞瘤可产生 β-HCG；无性细胞瘤可以分泌 LDH，瘤体越大，LDH 水平越高[13-20]。
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手术治疗
OGCT 主要发生于年轻女性，患者多面临肿瘤规范化治疗和保留生育功能的双重需求，临床诊治需慎重。手术中值得临床医师注意的有以下几点 [6、7、8]：
① 儿童、青少年如无异常，不需切除淋巴结，仅切除可疑或肿大淋巴结，大网膜仅需活检（2A 类推荐），手术范围小于成人。
② 除无性细胞瘤外，不建议对外观正常的一侧卵巢进行活检。
③ 由于预后良好，完成生育后不建议接受根治性手术（2A 类推荐）。
④ 腹腔镜手术：建议选择肿瘤体积小，可完整放入取物袋中取出的早期病例。
04
管理及随访
MOGCT 总体对化疗敏感，但仍有 10%～20% 的患者复发 [9]，其中约 75% 的复发发生在初始治疗结束后 1 年内 [10]。《卵巢生殖细胞肿瘤诊治的中国专家共识 (2022 年版）》推荐 MOGCT 规范治疗后的前 6 个月内每个月进行体格、超声和肿瘤标志物检查。经典的血清肿瘤标志物包括 AFP、β-HCG、抑制素 B、抗米勒管激素、糖类抗原 125、CA19-9 和 LDH。肿瘤标志物在正常范围内时，复查间隔可延长至 2 个月 1 次，第 2 年为 3 个月 1 次，第 3 年为 3～6 个月 1 次，第 4～5 年为 6 个月 1 次，此后每年复查 1 次直至第 10 年。最初随访的两年内，每 6 个月应做一次胸部 X 线或低剂量 CT 检查，腹部和盆腔 MRI 或 CT[5]。
结语
因 MOGCT 患者的生存结局与年龄、疾病分期、手术是否能够完整切除肿瘤、组织学类型、肿瘤标志物下降程度、有无性腺发育不良等有关。一经发现均立即手术，可进行最大程度保护生育力的规范治疗。
MOGCT 所有的经典症状和相关检查、检验均在此患儿身上体现。患者的肿瘤生长较为迅速，在疾病早期有腹胀及月经异常的典型临床症状，但需与卵巢畸胎瘤蒂扭转等妇科急腹症相鉴别；入院后进行各项相关指标（糖类抗原 19-9、AFP、β-HCG、LDH）均升高；彩超提示卵巢肿瘤块内及周边丰富条状血流信号；结合术前临床症状及相关检查、检验，考虑卵巢混合型生殖细胞肿瘤可能性大，根据《卵巢生殖细胞肿瘤诊治的中国专家共识 (2022 年版）》予进行手术治疗。术后病理明确卵巢混合型生殖细胞肿瘤；术后给予的 BEP 方案化疗敏感，各项肿瘤标志物在第一次化疗后均降至正常。治疗结束后密切随访至今，未发现复发。
作者及文图：王春玲/阳敏
策划：sober
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn
