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患者，女，35 岁。因双胎妊娠，疤痕子宫，孕 36+1 周，LOA/RScA，收治入院。患者于次日晨，腰麻下行剖宫产术，娩两男婴。胎盘胎膜自娩完整，术中子宫收缩中等。
中午，出现一过性胸闷，心率 67 次/分，血氧饱和度 87%，立即予吸氧 0.5 h 后缓解。第三日晨，主诉胸痛，予心电监护，血氧饱和度 88%，产妇口唇发绀。吸氧，急诊 DIC 筛查：PT 10.6s，APTT 34.4s，D-二聚体 4.85 mg/L。
胸片: 左侧胸腔积液，左肺下野炎症。
CTA: 右侧肺动脉主干远端及其分支多发充盈缺损影，考虑肺动脉栓塞，两侧少量胸腔积液。
临床诊断：急性肺栓塞。
该产妇剖宫产术前禁食、术中长时间肢体制动，麻醉导致周围静脉扩张，双胎剖宫产术后，宫腔压力下降，静脉血液淤滞，并且剖宫产手术中损伤组织血管，凝血功能过度增强易致静脉血栓形成。
本案例双胎、剖宫产术后均是发生肺栓塞的高危因素。但术后没有重视可能发生血栓的风险，并且没有关注到肺栓塞的前期症状导致了急性肺栓塞的发生。
好在术后第 3 日发现了病因，积极抗凝治疗，2 周后好转，出院。
肺栓塞是孕产妇猝死的主要原因之一。下肢及盆腔静脉的深静脉血栓形成（DVT）是肺血栓栓塞（PTE）的主要栓子来源，DVT 常引起 PTE 的发生，两者密不可分，合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。据报道，我国范围内剖宫产术后下肢静脉血栓形成的发生率约为 2.6%。与产前相比，产褥期 VTE，尤其肺栓塞（PE）的发生率是产前的 2～5 倍，产后 6 周内的风险最高，相应的发生 PE 危险率也更高，产后 13～18 周才下降至接近正常非孕人群的水平。
目前，我国剖宫产术后并不常规使用抗凝药物以预防血栓形成。但是 2015 RCOG 指南推荐，对于所有行剖宫产术的产妇应在术后 10d 内使用低分子肝素（LMWH）预防血栓形成。
在发达国家，VTE 是孕产妇死亡的主要原因之一。
在发展中国家，孕产妇死亡的主要原因为产后出血。而妊娠期及产褥期 VTE 发病率较低，并未引起重视。归其原因是临床上考虑产后尤其是剖宫产术后存在活动性出血的风险，因此多数产妇术后并未常规进行抗凝治疗。
一项临床试验研究显示，对 VTE 高风险剖宫产产妇不采取预防措施，VTE 发生率可高达 12.676%，而预防性抗凝治疗可使 VTE 发生率降至 1.408%。因此，剖宫产术后评判出血及血栓风险，合理预防 VTE 的发生应引起临床医生高度重视。目前临床上常用预防术后 DVT 发生的措施，包括机械措施（早期活动、弹力袜、下肢间歇充气加压泵）、药物预防（低分子肝素、低剂量肝素、剂量调节皮下注射肝素和口服抗凝剂华法林等）。
华法林、低分子肝素和普通肝素不会在母乳中积聚，且不会引起婴儿的抗凝血作用，因此，这些抗凝剂可用于母乳喂养的产妇。但应避免在妊娠和哺乳期直接口服凝血酶抑制剂和抗 Xa 抑制剂，因为没有足够的数据来评估其对女性、胎儿和母乳喂养的新生儿的安全性。《妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识》指出，由于术后 DVT 多发生于 24 h 内，并考虑到抗凝药物可能导致的出血，故建议药物预防于术后 6-12 h 开始使用。与 2018 年美国指南建议一致，并且强调：分娩时使用椎管内麻醉的产妇，重新用抗凝药物的时机应结合麻醉学综合考虑。根据产科麻醉和围产学会的相关共识建议，对于产后需要治疗性抗凝的产妇，应在椎管内麻醉后 24 h 和拔管 4 h 后用药。
国际上针对 VTE 发生的风险有几种评分表，其中最常用的为 Wells 和 Caprini 评分表，目前，我国尚缺乏及建立适合中国孕产妇的围产期 VTE 风险评分表。根据评分表可以进行风险分级，并依据患者所处的风险等级采取相应的预防措施。产后抗凝的持续时间取决于进行抗凝的基础原因，同时应结合血液科专家的意见进行管理。我国作为一个人口大国，育龄妇女人群庞大，应对妊娠期及产褥期 VTE 给予足够的重视。推荐对所有女性在孕前或早孕期进行 VTE 相关风险的详细评估，尤其是对剖宫产术的高危人群，必要时需采取及时的预防措施。作者：王雪
策划：sober
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn[1] Stone J,Hangge P,Albadawi H,et al.Deep vein thrombosis:pathogenesis,diagnosis,and medical management[J].CardiovascDiagn Ther,2017,7(Suppl 3):S276-S284.[2] 刘真, 孙瑜. 妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治：2015 英国皇家妇产科医师学会指南解读 [J]. 中华围产医学杂志, 2017, 20(12):841-845.
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