病例回顾
上周六上午本来排了两台择期剖宫产手术，我早早的来到了医院，准备吃完早饭后做手术，结果在医院食堂接到了急诊电话：「罗医生，27 周考虑子宫破裂，快来手术室」。当时，我来不及多问病史，挂完电话匆匆赶往手术室，术前得知急诊彩超结果：下腹见一子宫显示，子宫底部见一宽约 1.0 cm 强回声带穿过子宫浆膜层，宫腔内未见胎儿及胎盘显示，内膜厚约 2.0 cm，内回声不均。腹腔内见一胎儿及胎盘显示。胎儿超声测值：双顶径：6.8 cm；头围：24.3 cm；腹围：23.7 cm；股骨长：4.8 cm。胎儿体重：1045 ± 153 g；超声孕周：27+0。未见明显胎心及胎动。腹腔内见大量液性暗区显示，最大直径位于母体肝肾间隙，约 6.6 cm。彩超提示子宫靠底部破裂，胎儿游离于腹腔，腹腔大量积液，死胎。值班医生已经启动急诊手术绿色通道，紧急沟通后立即在全麻下行剖腹探查术。
图 1 术前急诊彩超结果
术中情况：打开腹膜见腹腔游离不凝固血液约 900 mL，凝血块约 300 g，胎儿胎盘已完全游离在子宫外腹腔内，于 2024 年 9 月 7 日 8 时 38 分自腹腔取出一死男胎，胎儿取出后立即将子宫移出腹腔外，见左侧子宫角部全层裂开，长约 7 cm，见活动性出血，宫颈钳钳夹裂缘 ，清理宫腔、宫壁感觉粗糙，行子宫破裂修补术，术中共计出血约 1500 mL。
图 2 术中所见：死胎及胎盘完全游离于腹腔，左侧子宫角部全层裂开，长约 7 cm，见活动性出血
图 3 从腹腔清理出来的胎盘及死胎
图 4 从腹腔清理出来的血凝块
术后病史补充：孕妇刘某某，女，28 岁，因「停经 27 周，下腹痛 7 小时」急诊入院，孕期规律产检，检查结果正常，于 2024 年 9 月 7 日 01：00 左右无明显诱因出现下腹痛疼痛，无阴道流血流液，休息后疼痛不能缓解，逐渐加重后急诊来院。
生育史：孕 2 产 0，既往因左侧输卵管间质部妊娠于 2023 年 12 月 26 行腹腔镜下左侧输卵管及妊娠物切除术，余无特殊病史。
对于临床孕周 27 周，胎儿估计体重 1000 g 以上的病例，理论上在新生儿科救治能力比较强的地方来讲，若子宫破裂发现及时且处理得当，还是有机会获得良好妊娠结局的。可惜本例患者发现时为时已晚，错失了良机。
那么问题来了，孕妇自身和临床医生如何做到子宫破裂的早期识别和及时处理呢？今天我们就借此病例一起来学习一下妊娠期子宫破裂的相关知识。
病历学习
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子宫破裂指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，亦可发现在宫角部，是妊娠晚期急腹症的常见病因之一。妊娠期子宫破裂可导致严重出血、子宫切除、胎儿窘迫和新生儿脑瘫等严重不良妊娠结局，甚至危及母儿生命。
全球范围内妊娠期子宫破裂发生率约为 0.016%～0.30%。我国妊娠期子宫破裂发生率为 0.48/万～4.65/万。我国总体妊娠期子宫破裂发生率呈现上升趋势。随着我国生育政策调整，妊娠期子宫破裂发生率与是否经产妇和有无子宫瘢痕相关，初产妇子宫破裂发生率为 1.5/万～2.4/万，无瘢痕经产妇子宫破裂发生率为 2.4/万～3.1/万，而瘢痕经产妇子宫破裂发生率由 28.4/万升高至 87.3/万。
妊娠期（未临产）的子宫破裂相关文献报道较少，其临床表现多样、缺乏特异性，常造成漏诊或误诊为其他妊娠期急腹症而导致母儿灾难性后果。早期识别先兆子宫破裂与子宫破裂、及时诊治对减少母儿并发症、改善妊娠结局起到关键作用
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妊娠期子宫破裂常见的高危因素主要包括：有子宫手术史（瘢痕子宫）、多次宫腔操作史、子宫畸形、子宫破裂史、胎盘植入、结缔组织疾病等。子宫下段的子宫破裂多见于既往子宫下段剖宫产术病史，子宫体部的子宫破裂多见于既往肌壁间子宫肌瘤挖除史，宫角部的子宫破裂多见于异位妊娠手术史，而胎盘植入性疾病在宫角部妊娠和凶险性前置胎盘中可因胎盘植入并穿透子宫肌层而引起子宫破裂大出血。子宫畸形如单角子宫、双子宫、残角子宫等是非瘢痕因素引起子宫破裂的原因之一。
另外，有文献报道孕前经腹或腹腔镜行子宫颈内口环扎术也是妊娠晚期子宫破裂的原因之一，这种情况十分罕见，其术后妊娠期自发性子宫破裂的部位可在环扎带附近，也可在后壁近宫角处。
各种因素可单一存在，亦可同时合并多种因素，自发性破裂多于损伤性。
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瘢痕子宫破裂不一定出现梗阻性难产时子宫破裂的典型症状，部分孕产妇临床表现不典型，先兆症状不明显。子宫破裂发生往往是渐进的，多数由先兆子宫破裂进展为子宫破裂。
典型子宫破裂表现为停经后腹痛，胎心监护异常以及阴道流血三联征：①以腹痛最常见，妊娠早期子宫破裂孕妇亦是（97%），持续性腹痛可能是先兆子宫破裂、不完全子宫破裂的征象，同时需注意，妊娠早期子宫破裂者都有停经史。② 胎心监护异常，可见于 55%～87% 的产妇，表现为胎心率减慢、晚期减速、宫缩消失；③ 阴道流血，临床上很多子宫破裂的病例并没有合并阴道出血，缺乏特异性。阴道流血量、颜色、是否活动性、是否可凝等，有助于临床鉴别。
体征方面，可能出现子宫体部的压痛。此外根据子宫破裂发生原因、孕周、病情进展、破裂程度、破裂部位、破口数目、母儿及周围血管脏器受累情况等不同，临床表现多样、部分孕妇无症状或症状不典型、存在隐匿性，其他临床征象包括不规则宫缩、腹泻、呕吐、腹膜刺激征、晕厥、血红蛋白及血小板计数进行性下降、休克前期/休克、胎动消失等。
随着裂口扩大，可出现胎盘剥离，血液、羊膜囊甚至羊水、胎盘、胎儿可进入腹腔等；若破裂口累及胎盘、脏器血管等可导致急性大出血；若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间，形成阔韧带内血肿；累及膀胱等，可导致血尿。
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超声检查是公认的评估孕妇急腹症首选的影像学检查方法，可连续、动态监测，对子宫破裂征象发现率为 36%～77%。即使在无症状者中，超声医师也应警惕既往有腹腔镜下输卵管切除联合宫角楔形切除术史孕妇发生宫角部子宫破裂的风险。对于剖宫产史的妊娠通过监测子宫下段原手术切口肌层的连续性以及疤痕的厚度来预测子宫破裂的发生风险。此外，三维超声技术多平面视图构建剖宫产瘢痕处子宫壁形态结构在预测妊娠期先兆子宫破裂上呈现出有用价值且非常敏感。
CT 作为超声诊断阴性孕产妇的另一种可选的影像学检查方法，可显示所有腹腔器官，提供更大范围的排除空间，可作为鉴别其他器官破裂出血的主要手段。
而 MRI 因对软组织分辨率较高，观察胎儿器官、脑组织结构等时具有额外诊断价值，但通常只适用于生命体征及病情稳定的孕产妇。同时，由于晚孕期子宫肌层变薄，子宫下段肌层与邻近结构如膀胱壁分界不清，MRI 对不完全性子宫破裂的诊断准确性较低。
对于有典型子宫破裂表现：停经后腹痛，胎心监护异常以及阴道流血三联征，上述影像检查手段发现异常的病例，临床诊断并不困难。但对于临床诊断不典型或者影像学检查阴性的病例，若通过病史或临床表现高度怀疑子宫破裂时，必要时可选择侵入性手术操作探查：后穹隆穿刺、腹腔穿刺、剖腹探查及腹腔镜均可酌情用于盆腹腔内出血、子宫破裂的诊断。临床资料显示：57% 的妊娠早期子宫破裂者需要手术探查协助诊治，开腹手术是最常见的手术方式（89%）。
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对于典型子宫破裂，根据病史、临床表现，容易诊断，无症状或临床表现不典型者，会给诊断带来困难，早期识别对于子宫破裂的处理尤为重要，全孕期动态监测、个体化评估并综合研判。对孕妇既往子宫瘢痕等相关病史的全面了解与掌握，提高对非瘢痕子宫妊娠人群的重视度，有利于子宫破裂的早期识别。早期识别不一定能避免或发现所有的子宫破裂，但可降低母儿严重不良结局的风险。
临床上对有停经史或已知妊娠早期伴剧烈腹痛患者，尤其是既往有子宫手术史的妇女，除了异位妊娠外，还需考虑到子宫破裂等可能，应及时就地抢救或收治入院，以免延误诊断。有研究显示：瘢痕子宫完全性子宫破裂者即使入院后行紧急剖宫产术、20 min 内娩出胎儿，其围产儿死亡率仍较高（39%）。因此，对于子宫破裂风险较高或疑似者，尤其是既往子宫破裂史或特定部位子宫瘢痕者，应加强全周期管理（孕前-孕期/产前-产后），建议必要时提前住院加强母胎监测，以减少破裂的发生和（或）缩短紧急救治的时间。早期诊断不仅要识别有无子宫破裂或先兆，并且还应判别子宫破裂的程度、部位、破口数目、母儿及周围血管脏器受累情况、危重程度等，助力后续处理救治的开展。
孕产保健门诊对有高危因素的孕妇，尤其是曾接受过手术操作者，医生必须详细追问相关病史、请孕妇提供既往手术操作、检查报告、体温单及出院记录等医疗资料，具体可参阅相关共识。此外，还需关注孕妇有无子宫破裂的诱发因素：如外伤、呕吐、咳嗽、便秘、羊水/胎儿增长过多过快、巨大儿、多胎妊娠等，这些因素可引起腹腔和宫腔内压力增加，使子宫肌层过分伸展变薄而诱发子宫破裂。
对于有发生子宫破裂高危因素的孕妇除了做好全周期管理以外（孕前-孕期/产前-产后），对自我症状体征识别的健康教育也不容忽视，出现子宫破裂的征象（腹痛、胎动异常或者消失、阴道流血）需及时就医。
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对于产程中先兆子宫破裂，在抑制宫缩的同时应尽快行剖宫产术，避免不良妊娠结局的发生。一旦发生子宫破裂，无论胎儿存活与否，在积极抗休克的同时，应尽快手术治疗。需评估孕产妇生命体征情况、子宫破裂程度、破裂时间及感染程度，采取破裂口修补术、子宫次全切除术和子宫全切除术。
对妊娠期子宫破裂的早期诊治不仅仅依赖于医务人员，而且同时也需要孕妇家属配合及上级职能部门、管理机构的支撑保障，三方协同促进。
① 加强产科急危重症的培训演练
子宫破裂的早期识别依赖于医务人员对可疑征象的判断。在临床工作中，医务人员对子宫破裂发生孕周、征象、既往有妇产科手术史孕妇发生子宫破裂的意识等可能存在不足，科室应加强业务培训、定期演练，提高对该疾病的警惕性和重视度，提升对妊娠期子宫破裂风险早期识别及快速诊治能力，除产科外，其他相关科室如：麻醉科、手术室、新生儿科、输血科、检验科以及重症医学科等多学科抢救团队在子宫破裂的联合抢救中显得尤为重要。
② 孕妇家属的健康宣教及促进
有研究关注到未正规产检及院前子宫破裂者不良妊娠结局更差，说明健康宣教仍任重而道远。孕妇是妊娠期母胎的第一监护人，妇产科医护人员应加强对孕妇及其家属的健康宣教，尤其是具有高危因素者，促进其正规产检、提高其对异常情况的早期觉察、及时就医、积极配合，为医务人员进一步专业评估、救治母儿创造先决条件。
③ 医疗管理职能部门及机构
组建医务部门领导下的院级多学科快速反应团队，定期院级团队演练；建立各种包括先兆子宫破裂/子宫破裂产科急危重症抢救的危急值上报管理制度；绿色通道设置；危急重症孕产妇早期预警识别、快速处置和转诊体系建设，加强医疗机构学科建设，「人、材、物」等医疗政策与资源的保障、储备及统筹，促进自然分娩的宣传等，从制度、政策、策略上及长远规划上将关口前移，降低母儿危重症和死亡的发生率。
回到本例
本例因「停经 27 周，下腹痛 7 小时」急诊入院，孕期规律产检，检查结果正常。但患者既往因左侧输卵管间质部妊娠于 2023 年 12 月 26 行腹腔镜下左侧输卵管及妊娠物切除术，是其发生子宫破裂的高危因素，也是导致宫角部子宫破裂的具体原因。孕产保健医生应根据病史做好孕妇的健康教育，让孕妇充分认识到子宫破裂的危险性，出现子宫破裂的征象（腹痛、胎动异常或者消失、阴道流血）时及时就医。
本例中的孕妇一方面没有按照要求严格避孕，在异位妊娠术后过早的怀孕；另一方面，在出现子宫破裂的征象（腹痛、胎动异常或者消失、阴道流血）后没有及时就医。因此耽误了最佳救治时间。
孕妇于腹痛 7 小时后才就诊我院，门诊医生通过病史和临床表现及时通过超声诊断发现子宫破裂并予以危急值报告，从接收信息到手术开腹探查用时约为 15 分钟，启动以产科为主的多学科抢救团队，急诊手术最终保住了患者的子宫并挽救了其生命，是不幸中的万幸！
特借此病例与各位同行一起回顾学习子宫破裂相关知识，同时呼吁各位同仁重视孕期教育，加强危急重症的培训演练。另外，要特别呼吁各位即将怀孕或已经怀孕的育龄期女性，了解子宫破裂相关高危因素和临床表现，遵医嘱做好孕前咨询和孕期保健，发现问题及时就医，以免造成不可挽回的后果！
作者及文图：罗飞
策划：sober
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn
