很多临床医生对于抗凝药物的使用、凝血相关指标的解读有很多疑问。因此，本文对于临床常用的抗凝药物的作用机制、用法用量、并发症、停换药的处理等内容进行梳理。
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凝血途径及凝血相关化验指标的意义
凝血途径分为内源性及外源性凝血途径（图 1）。
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常用的抗凝药物
常用的抗凝药物都分为口服及注射制剂。口服药物包括维生素 K 拮抗剂华法林（凝血因子 II、VII、IX、X），Xa 因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）以及 II 因子（凝血酶）抑制剂（达比加群）。
注射药物包括 Xa 因子抑制剂（磺达肝癸钠），抗凝血酶激活剂（普通肝素，增加抗凝血酶对于 II、IX、X、XI、XII 因子的抑制作用）以及低分子肝素（II、Xa 因子抑制剂）。
此外，还有凝血酶的直接抑制剂（比伐卢定及阿加曲班）也可起到抗凝的作用。
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临床应用
抗凝药物的主要应用场景为房颤及换瓣术后，静脉系统血栓，如肺静脉栓塞、静脉窦血栓等以及部分骨科大手术后。本文主要探讨神经系统常见的类型，即房颤、静脉血栓患者。
01. 房颤
对于房颤患者，首先应该使用 CHADS2 或 CHADS2-VASc 量表进行评分：评分为 0 分的患者，可以使用抗板治疗；≥ 2 分的患者，如果没有明显禁忌，都应该使用抗凝治疗。
同时，可以采用 HAS-BLED 量表对于出血风险进行评估：≥ 3 分的患者，出血风险较高。
对于合并机械性瓣膜患者，尤其是风湿性二尖瓣病合并房颤或植入人工瓣膜的患者优先考虑华法林。二尖瓣及植入两个瓣膜患者 INR 控制于 2.5～3.5；主动脉瓣置换术患者 INR 控制于 2～3。
对于非瓣膜性房颤的患者，可考虑换用新型抗凝药物，不需要监测 INR，如服用华法林，INR 控制于 2～3。
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抗凝出血后处理
01. 新型抗凝药
对于新型抗凝药，口服时不需要常规检测凝血指标。目前，PT 延长可以定性反应存在 Xa 因子抑制剂，APTT 延长可以定性反应存在达比加群，但是尚不能用于定量监测。
一般情况下，停药 12～24 小时候凝血功能恢复正常，对于肾功能重度损害或者危及生命的患者可以输注凝血酶原复合物浓缩物等。服用达比加群的患者，可以考虑血液透析治疗。
图 3. 新型抗凝药出血并发症处理
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换药及停药
01. 换药
注意：由于新型抗凝药可能对于 INR 值有一定影响，因此，尤其是华法林替换新型抗凝药时，建议在下一次药物服用前取血测量 INR。
1）华法林替换新型抗凝药：
由于华法林需要等待 5～10 天，才能得到目标范围，因此推荐将华法林与新型抗凝药叠用一段时间至 INR 达到目标范围。停用新型抗凝药后 24 小时再次测量 INR，以保证达到目标范围。
2）新型抗凝药替换华法林：
INR 小于 2.0 时，可以直接换用新型抗凝药；INR 2.0～2.5 时，第二天开始；INR ＞ 2.5 时，建议考虑华法林的半衰期（36～42 小时）待 INR 降至 2.5 以下，再行换药。
3）肝素及低分子肝素与新型抗凝药：
停用新型口服抗凝药后，下一次计划使用时可开始肝素治疗。停用肝素后可以直接开始新型抗凝药口服。
4）新型抗凝药不同种类间的替换：
计划服用下一次药物时，可直接开始其他种类药物。
5）抗板药与新型抗凝药：
停用抗板药物后，可以直接开始使用抗凝药物。
02. 停药
1）手术治疗，一般术前 5 天停用华法林，根据血栓风险选择是否使用桥接治疗。
① 血栓栓塞风险较低的患者，可以不采用桥接治疗；
② 中度血栓栓塞风险患者，术前使用低剂量普通肝素或者预防剂量的低分子肝素皮下注射，术后开始低剂量肝素与华法林重叠；
③ 高度血栓栓塞风险患者，INR 下降时（约术前 2 日），开始全剂量普通肝素或者低分子肝素治疗，术前持续静脉应用普通肝素至术前 6 小时停药，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，术前 24 小时停用。
2）妊娠，华法林有较强的致畸作用。因此，妊娠前 3 个月华法林相对禁忌，如经济条件许可，可考虑换为低分子肝素治疗。
03. 漏服或者过量
1）华法林漏服或者过量后，立即检测 INR 值，根据结果回报调整口服剂量。对于新型抗凝药，漏服 1 次，下次服药正常服用。
2）对于新型抗凝药，原计划日一次的患者，漏服后 12 h 内可补充漏服的剂量，如果已超过 12 h，无需补服，按原计划服下一次药。原计划日两次的患者，漏服后 6 h 内可补充漏服的剂量。如果已超过 6 h，无需补服，按原计划服下一次药。
3）如果 1 次误服双倍剂量，停服 1 次即可，如果超服剂量很大或不确定，必要时应住院，按药物过量和中毒处理，密切观察和处理药物可能导致的出血并发症。
参考资料（上下滑动查看）
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