腹腔镜手术在多种妇科疾病中都有广泛的应用，无论是急症手术还是恶性肿瘤的诊治，都有腹腔镜的身影，因其腹壁创伤小、术中探查视野优越、术后患者恢复快的优势，在临床工作中被广泛采用，诸多患者也因此受益。
对于妇产科医生而言，在作为助手参与手术时，针对不同病症的具体入路选择和操作时的要点是需要熟练掌握的必备技能。对此，本文将对妇产科常见腹腔镜手术中的 Trocar 定位要领及操作中的注意事项进行梳理，希望能够对临床工作有所帮助。
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腹腔镜手术的适用范围
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急腹症：卵巢黄体破裂、囊肿蒂扭转或破裂、异位妊娠
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附件包块：卵巢良性肿瘤、炎性包块、输卵管系膜囊肿、内异症
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子宫良性病变：子宫肌瘤、子宫腺肌症
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交界性或早期恶性肿瘤的分期手术
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生殖器官发育异常及盆底功能重建
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进镜孔的定位及注意事项
脐是最常见的进镜口选择位置，适用于肿物完全位于盆腔内，操作空间充足的手术。除此之外，针对不同的病症及患者身体条件，脐上 1 cm 以及脐与剑突之间也是常见的进镜口选择。
位置选择
（1）脐正中：适用于扁平型的脐孔，用皮钳钳起皮缘两侧皮肤，刀尖在脐正中做一 10 mm 切口，改用巾钳钳夹脐孔两侧皮肤，提起巾钳，增加腹内空间，远离网膜及肠管；
（2）脐上 1 cm：适用于深锥型小而深的脐孔，操作时应该将脐孔上缘皮肤上推，另一手执刀紧靠脐孔纵行切开皮肤，巾钳提起腹壁进行穿刺；
（3）脐与剑突之间：适用于盆腔巨大肿物，早期恶性肿瘤分期手术需要行腹主动脉淋巴结取样或切除的患者，一般建议将进镜口的位置选在脐上 6～8 cm，操作手法同前；
（4）合并腹部手术瘢痕时的位置选择：当合并有脐周或上腹的手术瘢痕或多次手术史时，考虑到腹膜、肠管与腹壁粘连的因素，为避免可能的损伤，应将打孔位置选在陈旧瘢痕外侧至少 30 mm 的位置上。在进针时，该类患者常缺少腹直肌前鞘及腹膜突破时的落空感，需要联合滴水试验加以验证。
穿刺针进针技巧
操作者右手持针，腕关节以腹壁皮肤为支点，先垂直进针 10 mm～15 mm。
在出现第一次突破感之后，改为 45° 进针 10 mm～20 mm。
在感觉到第二次突破感时，证明进入腹腔，此时应将穿刺针后撤 5 mm，以减少对脏器及血管的损伤。
在确认穿刺成功后，设定 0.5～1 L/min 气流量缓慢冲入 CO2 形成气腹，当压力达到 3 mmHg 时将流量改为 3～5 L/min，直至最终维持在 13 mmHg。
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操作孔数量及位置的选择
除了进境孔之外，根据手术及具体病情的不同，操作孔数量的选择在 2～4 个不等，在操作孔的大小上，可分为 5 mm、15 mm 和 20 mm 不等，对于需要旋切的子宫肌瘤或宫体，可视瘤体的大小选择 15 mm 或 20 mm 的操作孔，当需要 5 mm 的操作器械时，可配合转换器使用。
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二个操作孔
适用于单人操作或 I～II 类手术，第一个操作孔选取左侧髂前上棘与脐连线中点处，对侧操作孔选在麦氏点位置，根据具体操作不同可以选取 5 mm 或 10 mm 套管；
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三个操作孔
适用于双人操作的手术，目前应用最为广泛，第三操作孔的穿刺位置应为耻骨联合上缘 30 mm、正中线左旁开 20～30 mm 处相当于脐韧带的外侧，应避免在腹白线处穿刺引发的膀胱损伤；
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四个操作孔
常见于恶性肿瘤的切除，第四穿刺点应在耻骨联合上方第三穿刺点对侧。
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操作要点及注意事项
1. 患者体位：采用改良膀胱截石位，即头低 15°～30°，两腿夹角 120°，大腿支架与手术台的倾角约 10°～15°，左大腿与身体纵轴夹角 120°～150°，右大腿与身体纵轴夹角约 120°，两膝之间距离 300 mm。该体位适用于妇科大部分手术操作，除了未婚患者、单纯附件手术、肌瘤剔除或简单的探查术采用仰卧位之外，截石位适用于大部分妇科手术操作。
2. 穿刺力度：根据患者腹壁情况适当调整穿刺力度，当病人腹壁较韧时，可分两次进行穿刺，防止操作力度不当造成盆腹腔脏器损伤。
3. 穿刺手法：右手握套管针，示指与中指夹紧套管，鱼际肌置于套管针顶部，用掌力缓慢推进，在 Trocar 到达筋膜前，不要急于穿透腹膜，应退出套管针少许，通过摆动套管，避免错位穿刺，在确保 Trocar、皮肤、筋膜在一条直线后，再垂直穿透腹膜，使 Trocar 与皮肤有较紧的闭合度，减少皮下溢气的发生几率，同时过程中应避免用力过大、过猛及进入腹腔过深带来的损伤。
4. 注意事项：由于操作孔的穿刺都是在腹腔镜直视下进行的，原则上只要避开腹壁走行的静脉，一般不会造成脏器的损伤，需要注意的是，对于有妊娠纹的患者，可考虑沿纹路走行的方向切开皮肤，避免纵行切口在术后恢复时产生明显的手术瘢痕。
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常见妇科手术举例
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异位妊娠
至少选择 2 个操作孔，必要时可在耻骨联合上方增加第三操作孔，在进镜后应对异位妊娠的具体位置、大小、胚胎存活情况、有无破裂出血和粘连等进行充分探查，同时避免在手术中使用举宫器，造成术后阴道流血的发生。
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卵巢良性肿瘤切除术
适用于肿瘤大小在 50 mm～120 mm 且盆腹腔无严重粘连的患者，对于更大瘤体的病例，可视术者的操作在谨慎评估后再选择腹腔镜手术。
在根据肿瘤的大小合理选择进镜孔的位置后，应当对整个盆腹腔进行全面探查。
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子宫肌瘤剔除术
根据肌瘤的大小，进镜孔可选择在脐正中、脐与剑突连线中点或瘤体上方 30～50 mm 处。
在进镜后对肌瘤的数量、大小、位置、血管变异情况及是否存在变性或扭转、是否合并阔韧带肌瘤等进行全面探查。
04
子宫切除术
适用于年龄 ＞ 45 岁，无保留生育功能诉求，无反复盆腹腔手术史及严重粘连且宫体体积 ＜ 孕 16 周的患者，在进镜孔的位置上，当子宫 ＜ 孕 12 周时，可选则脐正中，当宫体超过孕 12 周大小时，应上移进镜孔至宫底上方至少 30 mm 或脐与剑突连线的中点。
题图：站酷海洛
投稿：zhangshengmei@dxy.cn
参考文献：
实用妇科腹腔镜手术学 第二版
