人工流产术是计划生育门诊最常见的手术之一，但由于解剖学因素、宫颈扩张不充分等原因，清宫不全在人流术后也非常常见，特别是针对年资较浅的年轻医生。甚至可以说，清宫不全几乎是每个妇产科医师必然会经历的过程。
因此，如何安全、合理、有效的对该人群进行管理成为了每个妇产科医生，特别是年轻医生的必修课。
目前针对流产后清宫不全的治疗手段主要包括清宫术、药物治疗和期待治疗。
01
期待治疗
适宜人群：阴道出血较少，彩超提示宫腔内残留直径小于 2 cm 且无血流信号
措施：观察 7～14 天若无排出，可观察下次月经来潮时能否排出宫腔内容物。
02
药物治疗
药物保守治疗的条件
具体如下图：
药物保守治疗条件 |
1. 妊娠物残留时间 ≤ 14 天； |
2. B 超提示宫腔内存在混合样结构或稍强回声伴或不伴血流信号，宫腔内残留组织直径 ≤ 2.5 cm （部分研究认为应该在 2 cm 以下）； |
3. 血 HCG 水平较低（目前对于具体的 HCG 阈值没有统一的认识，不同研究采取的入组人群 HCG 值存在一定差异。部分研究入组人群血 HCG 值在 1000 IU/L 之内，其药物治疗成功率在 88% 左右，也有研究入组人群血 HCG < 400 IU/L，成功率在 90% 左右。因此具体的血 HCG 值的阈值尚需要进一步研究。 |
特别说明：目前关于清宫不全药物保守治疗的相关研究数据较少，且质量不高。因此，建议对以上入组条件灵活把握。 |
具体治疗方案
1
米索前列醇
米索前列醇单药方案
单剂量 400 ug 阴道用药 / 600 ug 口服（推荐）
重复剂量 400 ug 阴道/舌下含服 q4h × 2 次
米索前列醇联合缩宫素
米索前列醇 600 ug 口服+ 缩宫素 10 IU qd × 3 d
米索前列醇联合米非司酮
米非司酮 25～50 mg qd/bid × d1～d3（总量不超过 200 mg）+d4 米索前列醇 600～800ug 顿服
2
米非司酮
米非司酮单药方案
米非司酮 25 mg bid × 5～7d（WHO 发布的《流产的医学管理指南》不推荐此米非司酮单药方案）
米非司酮联合缩宫素
米非司酮 25 mg bid 或 50 mg qd + 缩宫素 10 IU qd × 3d
3
卡前列甲酯栓（卡孕栓）
卡前列甲酯栓（卡孕栓）联合米非司酮：米非司酮 25 mg bid d1～d2 / 200 mg 顿服 + d3 卡孕栓阴道后穹窿用药 1～2 粒
4
雌孕激素治疗
孕激素单药方案
黄体酮 20 mg im qd × 3 d
安宫黄体酮 10 mg po qd × 10 d
黄体酮胶丸 200 mg po bid × 5 d
雌孕激素序贯治疗
补佳乐 2 mg bid × 21d + 后 10 天黄体酮胶囊 100 mg po bid × 10 d
（该方案优于单用孕激素方案，但雌孕激素序贯治疗相关研究入组人群血 HCG 为 ＜ 200 IU/L，因此建议如采用此方案，患者血 HCG 应在 200 以下）
03
手术治疗
符合以下条件的人群建议进行手术治疗：
1
阴道出血明显多于平时月经量；
2
存在感染风险；
3
存在药物治疗的过敏情况或禁忌证；
4
不能除外妊娠滋养细胞疾病；
5
拒绝接受药物治疗或期待治疗的患者；
6
不具备随访条件的患者；
7
经药物治疗 2 周后不能除外绒毛残留或月经来潮后彩超仍提示宫腔内有残留病灶
8
妊娠残留组织直径 > 2.5 cm（或 2 cm），血 HCG 水平较高（具体值需灵活把握），考虑保守治疗失败可能性较大的人群
清宫不全作为每个妇产科医生，特别是年轻医生几乎都会踩的「坑」，在其处理上确实让人非常棘手。
因此，建议每位妇产科医生，特别是年轻医生，术前一定要详细交代手术风险，特别是有多次人流史或超声提示胎囊位置异常的患者，同时术中要严格执行手术操作，查好子宫位置、探明宫腔深度、充分扩张宫颈。
一旦发生清宫不全，建议结合包块大小、有无血流信号、血 HCG 水平，特别是患者态度充分考虑，不必机械执行相关指南，尽量不做无谓尝试以减少医疗纠纷的产生。
本文经广东省第二人民医院妇产科 欧阳振波 副主任医师审核
作者：张志东
策划：sober
题图：站酷海洛
投稿：zhangshengmei@dxy.cn
