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编者按
类风湿关节炎（RA）的复发是临床中不可忽视的重要议题。其复发不仅影响患者的生活质量，也对疾病的管理与控制提出更高要求。深入理解复发机制，包括治疗方案的选择、患者治疗依从性、生活习惯以及环境等，对于制定有效的预防与应对策略至关重要。通过优化治疗方案、加强患者教育，有望降低复发风险，提升患者预后，共同推动RA管理水平的进步。“风湿免疫界“近日有幸邀请到南京大学医学院附属鼓楼医院风湿免疫科冯学兵教授分享如何降低RA复发率以及TNFi治疗失败后的用药策略。
Q1
临床中类风湿关节炎复发的比例是多少，危险因素有哪些？
△ 专访冯学兵教授 △
冯学兵教授：类风湿关节炎（RA）的复发与多种因素相关，但截至目前尚未有确切的复发统计数据。然而，通过临床观察，发现RA复发的主要因素与以下三点密切相关：首先，患者的依从性至关重要。若RA患者能够坚持定期复诊并根据医嘱调整治疗方案，其复发率通常较低。相反，一旦病情得到控制，RA患者若忽视定期复诊或擅自停药，复发的风险将显著增加；其次，治疗药物本身亦是影响复发的因素之一。有的治疗药物尽管初始治疗效果可能令人满意，但随着时间的推移，药物可能逐渐出现继发性失效。最后，RA患者的病情严重程度也是影响复发的潜在因素，病情越严重，复发的可能性亦相应增大。
Q2
临床上有哪些指标来评估类风湿关节炎患者的复发情况？
△ 专访冯学兵教授 △
冯学兵教授：实际上，类风湿关节炎与狼疮或其他疾病相同，目前尚未有特定指标专门用于评估疾病的复发。目前，我们主要依据疾病的活动性来进行评估。若患者先前病情稳定，而后续出现疾病活动性的迹象，我们通常将此阶段界定为复发。至于用于评估疾病活动性的指标，相信各位已相当熟悉，例如28个关节疾病活动度评分（DAS28）、临床疾病活动指数（CDAI）、简化疾病活动指数（SDAI），这些指标均能用于衡量疾病的活动性。
Q3
TNF抑制剂治疗失败的原因及后续用药的选择策略有哪些？
△ 专访冯学兵教授 △
冯学兵教授：TNF抑制剂治疗的继发失效是临床实践中不可避免的问题。TNF抑制剂主要分为两大类：融合蛋白类和单克隆抗体类。尽管抗体型TNF抑制剂部分已经实现了全人源化，但它们进入体内后仍可能激发机体免疫反应，从而产生抗药抗体，影响药物疗效。受体型TNF抑制剂虽然相对较好，但也存在部分出现抗药抗体问题。抗药抗体的存在不仅会使药物的效价降低，减弱治疗效果，还可能增加不良反应的发生风险。
对于TNF抑制剂耐药或疗效不佳的患者，目前的治疗策略倾向于转向其他生物制剂。例如，靶向IL-6受体的托珠单抗、JAK抑制剂以及T细胞共刺激抑制剂如阿巴西普等，均为可选的治疗药物。托珠单抗作为一种IL-6的抑制剂，在临床上的应用相当广泛。对于体内炎症表现显著的RA患者具有较好的疗效。大量数据表明，即使单独使用托珠单抗，也能对RA患者产生显著的疗效，包括改善多种疾病指标，并且该药物的安全性亦相对较高。
Q4
对于TNF抑制剂应答不佳的类风湿关节炎患者，请您结合临床经验谈谈合适的药物选择治疗方案。
△ 专访冯学兵教授 △
冯学兵教授：对于TNF抑制剂应答不佳的RA患者，我们应依据患者的具体病情以及其治疗预期等因素，全面考虑制定治疗方案。可能的治疗策略包括以下几种：首先，最佳选择是更换为不同作用机制的其他靶向药物[1]，如针对IL-6受体的药物托珠单抗、T细胞共刺激抑制剂、B细胞靶向药物以及JAK抑制剂托法替布等。其次，可以在不同类型的TNF抑制剂之间进行转换，尽管这一选择可能是在过去药物选择较为有限的时期的权宜之计。第三种策略是联合使用甲氨蝶呤等药物，以减少TNF抑制剂产生抗药抗体的机会，从而提高疗效。目前对于TNF抑制剂应答不佳的RA患者的主要治疗方向大致就是这些。在临床实践中，从安全性和有效性角度考虑，可考虑优先选择托珠单抗类药物[2,3]，特别是对于炎症指标较高的患者，这类药物往往能提供更佳的治疗效果。
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