指南共识 | IgG4相关眼病诊治专家共识（2024版）

健康 2024-11-08 16:30 北京

引用本文：中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组, 中华医学会风湿病学分会. IgG4相关眼病诊治专家共识（2024版）[J]. 中华医学杂志, 2024, 104(40): 3726-3735. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20240814-01870.

通信作者：范先群，上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科，上海 200011，Email：fanxq@sjtu.edu.cn；赵岩，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科，北京 100730，Email：zhaoyan_pumch2002@aliyun.com

摘要

IgG4相关眼病（IgG4-ROD）是一种眼部免疫相关的炎症性疾病，以眼部肿块性病变合并血浆IgG4升高为主要临床表现。由于眼部组织均可受累，且可伴全身多器官、多系统发病，诊断和治疗需要多学科协作。为进一步规范中国IgG4-ROD的诊疗方案，中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组、中华医学会风湿病学分会组织该领域的眼科和风湿免疫科专家，在总结国内外临床研究结果和诊疗经验的基础上，经过共识会议制订了《IgG4相关眼病诊治专家共识（2024版）》，主要从眼部影像学、血清IgG4水平和眼部组织病理等多方面规范了IgG4-ROD的诊断标准，并推荐了药物治疗（糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂）及手术治疗的指征和方法。

关键词：眼疾病；IgG4相关眼病；诊断；治疗；专家共识

IgG4相关眼病（immunoglobulin-G4 related ophthalmic disease，IgG4-ROD）是一种眼部由免疫介导的慢性炎症伴纤维化性的疾病，主要组织病理表现为IgG4⁺浆细胞浸润，并伴有席纹状纤维化、闭塞性静脉炎和嗜酸性粒细胞浸润。显著升高的血清IgG4水平和肿块样病变是该病最常见的临床表现^［ 1 ］。IgG4-ROD可累及多种眼部组织，包括泪腺、三叉神经、眼外肌、眼睑和鼻泪管等部位 ^［ 2 ］。其中以泪腺为最常见的受累组织，占比高达88%~98% ^{［ 3 , 4 ］}。此外，IgG4-ROD可表现为结膜淋巴组织增生和浸润，类似淋巴瘤样改变 ^［ 5 ］，且具有转化为淋巴瘤的可能 ^{［ 6 , 7 ］} 。

少数IgG4-ROD单纯累及眼部，更多情况下它是全身疾病的一部分^［ 3 ］，称为IgG4相关性疾病（immunoglobulin-G4 related disease，IgG4-RD），可累及胰腺、胆道、腹膜后、肾脏、垂体、硬脑膜和冠状动脉等，严重者可危及生命，因此，IgG4-ROD患者的全身筛查极为重要^［ 8 ］。IgG4-RD的早期发现、早期诊断、早期治疗可以避免重要器官的纤维化和功能异常。然而，由于IgG4-RD临床表现具有复杂性和多样性，早期诊断仍然存在困难，2019年美国和欧洲的研究发现IgG4-RD平均确诊时间为1.8年 ^［ 9 ］。由于眼部组织均可受累，且全身多器官、多系统发病，目前IgG4-ROD的诊治尚存在较多争议。为提高医务人员对IgG4-ROD的认知水平并规范诊治方案，中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组、中华医学会风湿病学分会组织该领域的眼科和风湿免疫科专家，参考国内外IgG4-RD临床诊治最近文献、规范和指南，结合循证医学证据，对IgG4-ROD的流行病学、临床表现、辅助检查、药物治疗和手术治疗及多学科协作方面进行充分讨论，共形成12条推荐意见，以期为临床工作提供参考和指导。

一、共识形成方法

《IgG4相关眼病诊治专家共识（2024版）》（以下简称“本共识”）由中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组和中华医学会风湿病学分会于2023年10月共同发起，共识团队由编审专家组、方法学专家和学术秘书组组成，其中编审专家组涵盖眼科、风湿免疫科及免疫学专家，在国际实践指南注册与透明化平台（ http：//www.guidelines-registry.org）进行注册（编号：PREPARE-2024CN947）。本共识的目标人群为IgG4-ROD患者，使用者为诊治IgG4-ROD所涉及的多学科临床医师。共识团队系统检索PubMed、Medline、Cochrane Library、中国生物医学文献、万方和中国知网数据库中有关IgG4-ROD的原始研究，包括系统综述、随机对照试验、队列研究、病例对照研究和病例系列等研究，检索时间窗为建库至2024年6月。同时参考国内外IgG4-RD共识，并广泛咨询专家意见^{［ 10-13 ］}。本共识证据分级和推荐强度参考英国牛津循证医学中心制定的证据级别分类和推荐强度（表1 ）。共识团队最终拟定了12条推荐意见，并撰写了专家共识初稿，采用德尔菲法邀请全体专家以电子问卷的形式对推荐意见进行投票，并对所有专家意见进行了充分讨论和采纳，每条推荐意见均获得至少75%的编审专家同意后，纳入最后版本共识中。

二、IgG4-ROD的流行病学

54.7%~58.8%的IgG4-RD可出现眼部受累表现^{［ 4 ， 14 ］}。由于对IgG4-ROD的认识时间较短，目前尚无可靠的基于大规模人群的流行病学资料。亚洲国家IgG4-RD预估发病率为每年（0.28~1.08）/100 000，且该发病率可能被低估^［ 15 ］。IgG4-ROD患者的平均年龄为56岁（47~63岁），以中老年为主^［ 16 ］。相对于IgG4-RD患者，IgG4-ROD患者发病年龄偏低，文献报道最小的患者为5岁 ^［ 17 ］。IgG4-ROD患病人群的男女比例为1.3∶1 ^［ 18 ］，相对于IgG4-RD，IgG4-ROD男女比例差异较小 ^［ 16 ］。一项国际多中心的横断面研究发现，亚洲患者发病年龄高于欧美患者，且亚洲患者的血清IgG4水平较高，头颈部器官更容易受累 ^［ 9 ］。

三、IgG4-ROD的发病机制

IgG4-ROD通常是IgG4-RD的一部分，IgG4-RD是一种累及多器官的免疫相关疾病，目前其病理生理学机制尚不明确，被认为是一种与慢性抗原驱动的自身免疫激活相关的炎症性疾病 ^{［ 19 , 20 ］}；虽然其潜在的触发因素尚未阐明，但其效应机制可能涉及克隆性扩增的细胞毒性T细胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）和活化的B细胞介导的炎症浸润 ^{［ 21 , 22 ］} 。活化的B细胞通过不同机制促进疾病进展，如捕获并提呈人类白细胞抗原至CD4 ⁺CTL，进而在局部组织重新激活CD4 ⁺CTL或诱导多种自身抗体的产生，以及B细胞依赖性肌成纤维细胞的激活等 ^［ 23 ］，最终引起血清IgG4浓度升高、IgG4 ⁺浆细胞浸润和组织纤维化等病理改变。糖皮质激素和B细胞耗竭治疗（抗CD20单克隆抗体）均能快速改善临床症状，进一步提示免疫相关因素在IgG4-RD发病机制中的作用 ^{［ 24 , 25 ］} 。

四、IgG4-ROD的临床表现

（一）症状

主要是眼部外观改变，包括眼睑肿胀和眼球突出等，累及眼外肌时偶伴视物重影，部分患者会出现视力下降和眼干的症状 ^{［ 26-28 ］} 。当IgG4-ROD合并全身其他脏器受累时，根据受累的脏器不同会出现相应的临床表现 ^［ 13 ］。

（二）体征

1. 眼睑肿胀和泪腺肿大：大部分患者因泪腺肿大、膨出造成眼睑肿大，呈现S形，伴有轻度上睑下垂^［ 29 ］。部分患者为外上方、甚至全部眼睑皮肤肥厚、增生，并呈现黄色瘤样外观。泪腺受累时，触诊泪腺质地偏硬，活动度差，有结节性的触感，且多不能还纳入眶内，少数患者可表现为眼睑红肿等急性炎症的体征 ^{［ 20 ， 27 ］} 。

2. 眼球突出：眼睑肿胀、泪腺肿大、眶脂体受累及眼外肌肥大等，均可引起不同程度眼球突出 ^［ 30 ］。

3. 斜视：累及单条或多条眼外肌时，可出现眼外肌纤维化，患者表现为斜视和眼球运动受限，多数因泪腺区炎症向外直肌弥漫而导致外直肌受累 ^［ 31 ］。

4. 其他眼部体征：累及眶内脂肪结缔组织时，表现为肿块性占位；累及泪道系统时，出现流泪症状；部分患者出现葡萄膜炎时，裂隙灯检查可以发现眼内炎症 ^{［ 32 , 33 ］} ；累及巩膜可引起巩膜增厚、结节表现^［ 34 ］。

5. 累及面部或其他部位的体征：腮腺和（或）颌下腺肿大，胰腺、肝脏、胆管、腹膜后和纵隔淋巴结等肿大时，出现相应的体征 ^{［ 35 , 36 ］}。

（三）眼部专科问诊和检查

1. 病史收集：包括出现眼部及全身症状的时间、病情变化、既往检查、用药史、过敏史、手术史和风湿免疫疾病家族史等。

2. 眼部检查：（1）视力、眼压、眼位、眼球运动、眼球突出度、眶压、结膜、角膜、晶状体、虹膜睫状体、视网膜、视神经等常规检查^［ 37 ］。（2）眼睑：皮肤有无增厚、充血、水肿，有无黄色瘤改变。（3）泪腺：泪腺是否肿大，质地及活动度，是否可还纳入眶内。（4）角膜及泪液检查：包括泪膜破裂时间、角膜荧光素染色、泪液分泌试验和眼表评分等，以明确泪腺功能受损情况 ^{［ 28 ， 38 ］} 。

IgG4-ROD病情复杂，常累及全身，需要进行全身检查以评估其他器官受累情况，单一学科的医师容易出现漏诊、误诊或延误其他器官、系统疾病的诊治。因此建议有条件的医疗机构建立IgG4-ROD的多学科综合治疗协作组。

推荐意见1：眼科、风湿免疫科以及其他受累器官科室医师共同制定诊疗计划（专家意见）。

推荐意见2：完善包括眼睑、泪腺、泪液、眼位、眼球运动、眼球突出度等眼部基本检查（专家意见）。

（四）影像学和实验室检查

1. 影像学检查：影像学检查对于IgG4-ROD的诊断非常重要，推荐首选眼眶CT或MRI检查，CT的优势为显示眶上眶下神经孔扩大，MRI的优势为显示泪腺、眼外肌等软组织炎症，评估病灶活动性时需要增强扫描。若合并眼外症状，应完善胸腹CT，并与风湿免疫科医师共同评估全身其他器官受累情况。多数IgG4-ROD引起眶内病变的MRI影像表现为等T ₁、等T ₂信号，增强扫描明显均匀强化 ^{［ 39 , 40 ］}。IgG4-ROD好发部位依次为泪腺（87.7%）、三叉神经分支（38.5%）、眼外肌（24.6%）、眶脂肪（23.1%）和眼睑（12.3%），垂体也是好发部位之一 ^{［ 41 , 42 ］}。

各部位影像学表现如下：（1）泪腺：双侧均匀弥漫性增大，边界清楚，向前突出眶缘，向后沿肌锥外间隙眶深部延伸，密度均匀，增强后均匀明显强化，一般无眼眶骨质破坏。（2）眼睑增厚：弥漫性增厚。（3）眼外肌：眼外肌增粗。（4）眶上、下神经：眶上、下神经孔扩大，神经均匀增粗，其中以眶下神经增粗更为常见^{［ 43 , 44 ］} ，但患者多无神经支配区域感觉异常，病理表现为神经纤维外膜增厚 ^{［ 45 , 46 ］} 。（5）眼眶软组织：眶内边界相对清楚的肿块，也可表现为包绕视神经的“视神经周围病灶”等表现 ^［ 40 ］。（6）鼻窦黏膜：弥漫性增厚，类炎性改变，偶可见眶下裂及翼腭窝软组织受累。

近年来氟脱氧葡萄糖-正电子发射计算机断层成像（FDG-PET/CT）在IgG4-RD中的应用越来越受到重视，尤其对于眼眶外组织器官受累的发现具有重要意义^［ 47 ］。此外，也可以选择B超及彩色多普勒超声测量泪腺区肿物大小，分析泪腺区肿物内部回声强弱，进而评估肿物内部组织结构；该操作简便、无创且费用低廉，然而超声影像很难对泪腺及眼外肌等眶内组织进行全面地评估。

推荐意见3：IgG4-ROD患者常规进行眼眶CT或MRI检查（专家意见）。

推荐意见4：IgG4-ROD患者应进行胸腹CT检查，与风湿免疫科医师共同评估全身受累情况（专家意见）。

2. 实验室检查：IgG4-ROD患者需完善必要的实验室检查，包括血常规、肝肾功能、血清IgG分类（包含IgG1~4）、免疫球蛋白（包括IgG、IgA、IgM和IgE）、红细胞沉降率、C反应蛋白、补体C3、补体C4、血糖、血脂、电解质、尿常规等。抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗核抗体（ANA）、甲状腺功能及相关抗体检测可辅助鉴别诊断 ^［ 48 ］。其中，血清IgG4水平是该病的重要指标，约70%的IgG4-RD患者血清IgG4水平升高，诊断灵敏度和特异度分别为83%~97%、60%~85%。此外，约40%的患者出现轻至中度嗜酸性粒细胞增多，部分患者未经治疗时出现C反应蛋白和红细胞沉降率升高^［ 49 ］。

推荐意见5：进行血清IgG4、血常规、肝肾功能、免疫球蛋白、红细胞沉降率、C反应蛋白等多项实验室检查（专家意见）。

（五）病理活检

病理学诊断是确诊IgG4-ROD的重要依据之一，可手术切除部分泪腺或眼外肌进行病理及免疫组化检查。有研究报道单纯眶部泪腺的切除不会引起干眼症，但是研究中并未明确泪液分泌变化情况^［ 50 ］。对于泪腺受累为主的患者，粗针活检也是一种安全的方法，但仍需要确保获得足够的组织标本供免疫组化检查 ^{［ 51 , 52 ］} 。

IgG4-ROD与IgG4-RD其他部位受累具有相似的病理学特征：IgG4⁺浆细胞浸润、闭塞性静脉炎、席纹状纤维化；但IgG4-ROD病理组织中纤维化比例较低，席纹状纤维化不常见，闭塞性静脉炎少见，生发中心更加常见，IgG4 ⁺浆细胞数量更多。如果出现大量组织细胞浸润、大量中性粒细胞浸润、异型性细胞、巨细胞浸润、明显组织坏死、上皮样肉芽肿和坏死性血管炎等病理表现，则不支持IgG4-ROD诊断 ^{［ 36 ， 53 ］} 。因此，除了其他部位组织活检足以确诊IgG4-RD，或手术将会影响患者的视功能（例如视神经周围病变）外，建议进行组织病理检查。

推荐意见6：眼部组织活检是确诊IgG4-ROD的重要依据（专家意见）。

五、IgG4-ROD的诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

如患者已由风湿免疫科确诊IgG4-RD，同时有眼部受累的证据，包括但不限于泪腺、眼睑、三叉神经、眼外肌、眶内软组织和巩膜等，即可确诊IgG4-ROD。若尚未诊断IgG4-RD，则按照如下标准进行诊断：（1）影像学检查显示泪腺、三叉神经或眼外肌肿大，各种眼部肿块、增生性病变，鼻窦弥漫性炎症。（2）血清IgG4升高（≥1 350 mg/L）。（3）组织病理学检查显示淋巴细胞和浆细胞浸润，有时出现纤维化，常可见生发中心。IgG4 ⁺浆细胞满足以下标准：IgG4 ⁺细胞与IgG ⁺细胞的比率为40%或以上，或每个显微镜高倍视野超过50个IgG4⁺细胞（×400）。当满足以上1、2和3时，诊断被归类为“确诊”；当满足1和3时，为“拟诊”；当满足1和2时，为“疑诊” ^{［ 10 ， 13 ， 27 ］} 。

推荐意见7：综合眼部影像学、血清IgG4水平、眼部组织病理和全身检查结果进行IgG4-ROD的诊断（专家意见）。

（二）鉴别诊断

IgG4-ROD可以模拟多种感染性、炎症性和肿瘤性疾病。在拟诊IgG4-ROD之前，应排除泪腺肿瘤和其他眼眶占位性病变、巩膜炎及葡萄膜炎等疾病。临床上IgG4-ROD应与以下疾病相鉴别。

1. 特发性眼眶炎症：可累及泪腺、眼外肌等眶内组织器官，但是一般多单侧发病，伴随明显疼痛，眼睑及眶周红肿较明显，亦可出现血清IgG4升高 ^{［ 3 ， 54 , 55 ］} 。IgG4-ROD患者局部炎症及疼痛多不明显，尤其伴有眶下神经增粗或累及全身其他器官，组织病理学多可将两者进行鉴别。

2. 甲状腺眼病：常出现眼外肌肥大、眼睑肿胀，部分甲状腺眼病患者血清IgG4升高，同时眼眶脂肪结缔组织可见IgG4 ⁺浆细胞浸润，故需要与 IgG4-ROD 进行鉴别诊断 ^［ 56 ］。甲状腺眼病眼外肌以肌腹后半段增粗为主，而IgG4-ROD眼外肌增粗则可有多种表现，且较少出现肌肉纤维化，尤其是眶下神经增粗是IgG4-ROD特征性改变 ^［ 30 ］。此外，甲状腺激素、促甲状腺激素、甲状腺相关抗体水平异常以及眼眶影像学检查结果等均对鉴别诊断有重要的临床意义 ^［ 57 ］。

3. 干燥综合征：多数干燥综合征引起患者角膜、结膜的干燥和泪液分泌减少，少数患者亦可表现为炎症性泪腺肿大，眼部软组织水肿^［ 28 ］。根据患者眼干、口干及关节炎症状，血清抗干燥综合征抗原A（SSA）、抗干燥综合征抗原B（SSB）及泪腺活检可进行鉴别。

4. 泪腺区淋巴瘤：无论从临床表现和影像学特征上都很难将其与单纯累及泪腺的IgG4-ROD完全区分。因此，组织病理学及免疫组化检查对于鉴别诊断非常重要 ^［ 58 ］。部分淋巴瘤患者也会出现血清IgG4升高及组织内IgG4 ⁺浆细胞浸润的表现，因此对于这类患者，基因重排检测对明确诊断极为重要 ^{［ 57 ， 59 ］} 。

5. 其他多系统炎症性疾病：例如反应性淋巴细胞增生、结节病相关性泪腺炎、嗜酸性肉芽肿性血管炎和肉芽肿性多血管炎，此类疾病偶尔也会累及眼眶组织产生类似于IgG4-ROD的临床表现，必要时与风湿免疫科医师进行多学科联合诊疗 ^［ 60 ］。

6. 眼睑增厚、占位性病变：眼睑增厚、肿胀性病变以及黄色瘤样改变，甚至眼睑肿块性病变，均有可能是IgG4-ROD累及眼睑皮肤的表现，因此需要和其他引起眼睑肿胀的病变相鉴别，如Morbihan综合征、眼睑黄色肉芽肿、黄色瘤、睑松弛症及眼睑神经纤维瘤病等疾病 ^{［ 61-63 ］} 。

推荐意见8：建议将IgG4-ROD与特发性眼眶炎症、甲状腺眼病、干燥综合征、泪腺区淋巴瘤等疾病进行鉴别诊断（专家意见）。

六、IgG4 -ROD的治疗

IgG4-ROD的治疗原则是控制病情、减轻症状、预防并发症、减少复发^［ 18 ］。伴发其他系统受累的IgG4-ROD需参考风湿免疫科治疗方案，对无其他症状且发展缓慢的泪腺受累，可密切随诊。

（一）一线治疗

IgG4-ROD的治疗应结合全身器官受累情况而定。糖皮质激素是治疗IgG4-RD的一线药物。然而，约有12%患者在糖皮质激素减量过程中复发，停药后复发率高达36%以上 ^［ 18 ］。目前推荐的治疗方案如下。

1. 诱导缓解治疗：中等剂量糖皮质激素，相当于口服泼尼松0.5~0.6 mg·kg ^-1·d ^-1，是目前最常推荐的起始用量。初始剂量治疗2~4周病情有效控制后可规律减量，每1~2周减5 mg。当泼尼松降至20 mg时，可根据病情适当放慢减药的速度^{［ 10 ， 13 ］} 。

2. 维持治疗：经诱导缓解后，小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10 mg/d）维持治疗可降低复发率，维持治疗时间根据患者受累部位、症状、血清学指标、影像学检查和是否存在糖皮质激素治疗不良反应等决定，推荐疗程1~3年 ^{［ 10 ， 64 ］} ，可将复发率控制于30%之内，同时可减少糖皮质激素不良反应，但部分患者停药后仍出现病情复发。糖皮质激素的不良反应主要包括肥胖、带状疱疹和股骨头坏死等 ^［ 65 ］。

推荐意见9：全身糖皮质激素应用是IgG4-ROD的一线治疗方案（证据等级：2b，推荐等级：中度推荐）。

（二）二线治疗

1. 传统免疫抑制剂：IgG4-RD患者在糖皮质激素停药、减量或小剂量维持阶段，常出现较高的复发率（26%~54%）^［ 10 ］，而IgG4-ROD的复发率高达70% ^{［ 66 , 67 ］} 。免疫抑制剂与糖皮质激素联合使用较单用糖皮质激素可更有效控制疾病，减少IgG4-RD患者的复发^{［ 68-70 ］} 。因此，初始治疗或维持阶段，对于糖皮质激素效果不明显或减量过程中出现复发倾向时需要联合其他免疫抑制剂。常用的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢素A和环磷酰胺等，上述药物的剂量和用法可参考其他自身免疫性疾病的应用，对于IgG4-ROD尚缺乏高水平的循证医学证据，且均为超说明书适应证用药，仅供参考。

2. 生物制剂：（1）CD20单克隆抗体：利妥昔单抗是一种抗CD20的单克隆抗体，可以耗竭CD20 +B细胞，从而阻止其分化为产生IgG4 ⁺的浆细胞。利妥昔单抗在IgG4-RD的治疗中效果明显，规律应用复发率低，可作为二线治疗方案，是糖皮质激素不耐受、效果不佳、无反应或复发患者的选择之一 ^{［ 71 , 72 ］}。文献报道利妥昔单抗治疗IgG4-RD缓解率高，但治疗IgG4-ROD患者的报道较少，难以作为一线治疗的有效证据。对于其剂量目前尚无明确标准，一般使用1 000 mg，分2次注射，间隔2周；或375 mg/m ²，每周1次连续4次，总有效率可达到93%^［ 15 ］。研究显示每6~9个月重复治疗可减少复发风险。此外，奥妥珠单抗是近年来研发的一种人源化Ⅱ型抗CD20单抗，与利妥昔单抗相比被认为具有更强的B细胞杀伤作用。一项最新的回顾性研究首次报道了奥妥珠单抗在治疗IgG4-ROD中的良好疗效，显示出其作为糖皮质激素替代治疗的潜力 ^［ 72 ］。（2）其他生物制剂：抗CD19单克隆抗体已完成全球多中心临床试验，有望成为IgG4-RD的治疗药物之一 ^［ 73 ］。亦有将肿瘤坏死因子α抑制剂应用于儿童IgG4-ROD有效的文献报道^［ 74 ］。此外，B细胞激活因子抑制剂、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4、抗白细胞介素（IL）-4受体α单克隆抗体和拮抗滤泡辅助性T细胞的药物均有应用于治疗IgG4-RD的个案或病例系列报道，但尚需大样本临床试验证实 ^［ 13 ］。

推荐意见10：当一线治疗方案无效，减药、停药后复发，或存在糖皮质激素禁忌证，可使用或联合免疫抑制治疗（证据等级：2b，推荐等级：中度推荐）或采用生物制剂作为二线治疗方案（证据等级：2b，推荐等级：中度推荐）。

（三）手术治疗

IgG4-ROD是一种多系统炎症性疾病，手术治疗只是辅助治疗，无法治疗原发病，亦不能完全杜绝复发 ^［ 57 ］。手术指征包括：严重纤维化的肿物型病变，泪腺为主病变、药物治疗反应较差、药物不良反应无法耐受、病灶危及视功能、严重影响外观等 ^［ 10 ］。术式可选择泪腺全切除或次全切除，术中尽可能切除眶部泪腺，而保留睑部泪腺。有研究显示，单纯切除70%~100%的病灶，术后仅13.3%的患者复发，复发率远低于全身糖皮质激素治疗的患者（30%~70%） ^［ 75 ］，但该研究的病例数较少，需要更多高质量研究证据。如进行泪腺全切术，建议术前完善泪液分泌试验。若因眼肌病变导致斜视，可在病情稳定后进行斜视矫正术。

推荐意见11：建议对于药物治疗无效、不能耐受或病灶危及视功能的IgG4-ROD，可手术切除病灶（证据等级：4，推荐等级：弱推荐）。

（四）观察和随访

对于无症状，同时眼部影像学检查仅有轻微眼睑肿胀及泪腺肿大患者可临床观察，同时完善多学科评估。具有干眼症状的患者，可给予人工泪液治疗。对于有症状，眼部影像学检查显示泪腺肿大且向眼眶深处延伸、眼外肌受累或涉及多个眼附属器受累时则应及时接受治疗。

随访原则：IgG4-ROD易复发，且全身多系统受累可能不在同一时间出现，因此需制定长期随访计划，定期进行全身其他系统和血液学检查。诱导治疗阶段可间隔2~4周随访，观察患者对药物的反应和不良反应。之后可根据病情变化趋势，制定具体随访间隔，病情稳定后可间隔3~6个月随访1次。

推荐意见12：患者长期随访，定期进行血液学和全身检查（专家意见）。

对于首诊眼科，怀疑IgG4-ROD的患者，可参考本共识提供的流程图进行诊疗（图1 ）。对于拟诊和疑诊IgG4-ROD的患者，可参考内科学的综合诊断流程进行全身性评分以帮助最终诊断。

图1 IgG4相关眼病诊治流程图

注：IgG4-ROD为IgG4相关眼病

IgG4-ROD可累及任何眼部组织，常累及泪腺、三叉神经、眼外肌、眼睑和鼻泪管等部位，大量既往诊断为特发性眼眶炎症和反应性淋巴细胞增生的患者都属于IgG4-ROD。IgG4-ROD的诊断需要综合临床表现和影像检查、血清IgG4水平以及组织病理学检查。IgG4-ROD可能早于、同时或晚于全身其他组织器官IgG4-RD发生，因此对于已经诊断或高度怀疑IgG4-ROD的患者需要对其他组织器官进行筛查，做到早期发现、早期诊断、早期治疗。由于该病为多器官多系统疾病，因此需要眼科与风湿免疫科等医师进行合作。此外，部分IgG4-RD患者存在恶性肿瘤的倾向，国内的一项研究对587例IgG4-RD患者进行长期随访过程中，17例患者发展为恶性肿瘤，但未发现眼部病变 ^［ 76 ］。IgG4-ROD患者亦存在发展为低度恶性淋巴瘤的风险。因此，除了系统治疗外，对于IgG4-ROD患者疾病复发或潜在的肿瘤样转化也需要进行长期随访与关注。本共识严格按照世界卫生组织、中华医学会的指南制定规范制订，并参考指南研究与评价工具和国际实践指南报告标准，旨在为临床医疗服务提供指导，不是在各种情况下均必须遵循的医疗标准，也不是为特殊个人提供的保健措施。

共识专家组成员

专家组组长：范先群（上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科）；赵岩（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科）

执笔专家（按姓氏汉语拼音排序）：卢苇（大连医科大学附属第二医院眼科）；刘小伟（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院眼科）；张文（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科）；周慧芳（上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科）

编审专家组（按姓氏汉语拼音排序）：白萍（河北省眼科医院眼科）；陈宏（华中科技大学同济医学院附属协和医院眼科）；陈欣（大连医科大学公共卫生学院）；崔莉（首都医科大学附属北京同仁医院风湿免疫科）；董凌莉（华中科技大学同济医学院附属同济医院风湿免疫科）；费允云（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科）；郭波（四川大学华西医院眼科）；何为民（四川大学华西医院眼科）；贾仁兵（上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科）；孔晓丹（大连医科大学附属第二医院风湿免疫科）；李冬梅（首都医科大学附属北京同仁医院眼科）；李光宇（吉林大学白求恩第二医院眼科）；李霞（大连医科大学基础医学院）；李晓枫（大连医科大学公共卫生学院）；李养军（空军军医大学唐都医院眼科）；廖洪斐（南昌大学附属眼科医院眼科）；林明（上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科）；刘桂琴（深圳市眼科医院眼科）；刘荣（华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科）；刘燕鹰（首都医科大学附属北京友谊医院风湿免疫科）；卢蓉（中山大学中山眼科中心眼科）；马建民（首都医科大学附属北京同仁医院眼科）；潘丽丽（首都医科大学附属北京安贞医院风湿免疫科）；潘叶（天津市眼科医院眼科）；彭琳一（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科）；钱江（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科）；秦伟（重庆松山医院眼科）；石连杰（北京大学首钢医院风湿免疫科）；孙斌（山西省眼科医院眼科）；孙丰源（天津医科大学眼科医院，现在四川眼科医院眼科）；谭佳（中南大学湘雅医院眼科）；陶勇（首都医科大学附属北京朝阳医院眼科）；田彦杰（北京大学第三医院眼科）；王炜（首都医科大学基础医学院）；王毅（北京大学第三医院眼科）；魏锐利（解放军海军军医大学附属长征医院眼科）；吴文灿（温州医科大学附属眼视光医院眼科）；项楠（华中科技大学同济医学院附属同济医院，现在艾格眼科集团眼科）；肖利华（解放军总医院眼科医学部，现在北京美尔目定慧医院眼科）；熊炜（中南大学湘雅三医院眼科）；杨滨滨（哈尔滨医科大学附属第二医院眼科）；杨华胜（中山大学中山眼科中心眼科）；杨新吉（解放军总医院第三医学中心眼科）；叶华（北京大学人民医院风湿免疫科）；叶娟（浙江大学医学院附属第二医院眼科）；于刚（首都医科大学附属北京儿童医院，现在北京美和眼科）；袁洪峰（陆军特色医学中心眼科，现在重庆爱尔眼科医院）；张积（苏州大学附属第二医院眼科）；张黎（河南省立眼科医院，河南省人民医院眼科）；张艳飞（昆明医科大学第一附属医院眼科）；赵金霞（北京大学第三医院风湿免疫科）；赵娟（北京大学第一医院风湿免疫科）；周忠友（河北医科大学第一医院眼科）；朱利民（天津医科大学眼科医院眼科）；朱豫（郑州大学第一附属医院眼科）

学术秘书组（按姓氏汉语拼音排序）：干霖洋（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院眼科）；柳姝伊（大连医科大学附属第二医院眼科）；孙鹤天（中山大学中山眼科中心眼科）；吴鹏森（深圳市眼科医院眼科）；王洋（上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科）；徐至研（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院眼科）

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