作者：高丽丽
痛风临床较常见，其属于代谢性风湿病，为单钠尿酸盐（MSU）沉积于关节引起的晶体相关性关节病，与尿酸排泄减少、嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症（HUA）有关，病程可分为临床前期（无症状HUA、无症状MSU晶体沉积）、临床期（痛风期，包括痛风性关节炎发作期、发作间期、慢性痛风石病变期），可并发肾脏病变即慢性尿酸盐肾病/痛风性肾病、急性尿酸性肾病、尿酸性尿路结石。当痛风合并肾病，降尿酸药物如何使用呢？
抑制尿酸合成药物
如别嘌醇、非布司他，为黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI），可减少尿酸生成、降低血尿酸水平，被推荐为痛风患者降尿酸治疗的一线用药。
别嘌醇为非选择性XOI，有良好降尿酸效果，尤适于尿酸生成增多型者，代谢产物全部经肾脏排泄。非布司他为特异性、选择性XOI，有良好的降尿酸效果，其降尿酸作用与别嘌醇相当或略优，经肾脏、肠道双通道排泄，在合并肾功能不全时较别嘌醇更有优势，尤适于慢性肾功能不全、HLA-B*5801基因阳性者。
别嘌醇在肾功能不全中的推荐
指南/共识 | 推荐剂量 |
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》 | 别嘌醇建议CKD 1-2期[eGFR＞60ml·min-1·（1.73m2）-1]起始剂量为100mg/d，每2-4周增加100mg/d，最大剂量800mg/d。CKD 3-4期[eGFR 15-59ml·min-1·（1.73m2）-1]起始剂量50mg/d，每4周增加50mg/d，最大剂量200mg/d。CKD 5期[eGFR<15ml·min-1·（1.73m2）-1]禁用。 |
《痛风诊疗规范》（2020年） | 别嘌醇初始剂量50-100mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标每次可递增50-100mg，最大剂量600mg/d，分3次服用。肾功能不全起始剂量每日不超过1.5mg/eGFR，缓慢增加剂量。eGFR 15-45ml/min推荐50-100 mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。 |
《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）》 | 别嘌醇推荐初始剂量一次50mg、1-2次/d，每次递增50-100mg，一般剂量200-300mg/d，分2-3次服用，每日最大剂量600mg。GFR>50ml/min时，剂量为常规剂量的75%；GFR为10-50ml/min时，剂量为常规剂量的50%；GFR<10ml/min时或透析者禁用。 |
《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）》（2023年） | 别嘌醇推荐初始剂量为每次50mg，每天1-2次，根据血尿酸水平调剂量，2-4周后逐渐加量至每天300mg，分2-3次服用。肾功能下降时，如eGFR＜60ml·min-1·（1.73m2）-1时减量，推荐剂量为每天50-100mg，eGFR＜15ml·min-1·（1.73m2）-1禁用。 |
《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2023年版）》（2023年） | 别嘌醇初始剂量50-100mg/d，每2-4周测血尿酸水平1次，未达标每次可递增50-100mg，最大剂量600mg/d。肾功能不全起始剂量每日不超过eGFR［ml·min-1·（1.73m2）-1］×1.5mg。eGFR在15-59ml·min-1·（1.73m2）-1推荐剂量为50-100mg/d；eGFR<15ml·min-1·（1.73m2）-1者禁用。 |
《中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识》（2017年） | 别嘌醇起始剂量≤100mg/d，后逐渐增加至维持剂量。eGFR﹤60ml·min-1·（1.73m2）-1时，推荐剂量50-100mg/d。eGFR﹤15ml·min-1·（1.73m2）-1、透析者禁用。 |
非布司他在肾功能不全中的推荐
指南/共识 | 推荐剂量 |
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》 | 非布司他起始剂量为20mg/d，2-4周后血尿酸水平仍未达标，可增加20mg/d，最大剂量为80mg/d。对CKD 4-5期者推荐起始剂量为20mg/d，最大剂量40mg/d。 |
《痛风基层合理用药指南》（2021年） | 非布司他初始剂量为20mg/d，2-4周后血尿酸不达标可增加20mg/d，最大剂量为80mg/d。CKD 1-3期无需调剂量，CKD 4-5期慎用，但不超过40mg/d。 |
《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）》 | 非布司他推荐初始剂量为20-40mg/d，每日1次，若2-4周血尿酸水平不达标，剂量增加20mg/d，最大剂量为80mg/d。轻中度肾功能不全[eGFR＞30ml·min-1·（1.73m2）-1]无需调剂量，CKD 4-5期建议起始剂量为20mg/d，每日1次。 |
《中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识》（2017年） | 非布司他CKD 4-5期推荐剂量为20mg/d或40mg/d。 |
特殊人群：
别嘌醇禁用于HLA-B*5801基因阳性、明显血细胞低下者。非布司他不建议用于既往有颅内静脉血栓形成（CVT）病史或近期有CVT发作者，禁用于正使用巯嘌呤或硫唑嘌呤者。
促进尿酸排泄药物
如苯溴马隆，可抑制肾小管尿酸的重吸收、促进尿酸的排泄、降低血尿酸水平，与别嘌醇、非布司他相比，其可降低心血管事件风险，对血管的保护更显著，推荐为痛风降尿酸治疗的一线用药，尤适用于肾尿酸排泄减少者。
苯溴马隆在肾功能不全中的推荐
指南/共识 | 推荐剂量 |
《痛风诊疗规范》（2020年） | 苯溴马隆起始剂量25-50mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标可缓慢递增剂量至75-100mg/d。eGFR 20-60ml/min推荐剂量不超过50mg/d；eGFR<20ml/min、尿酸性肾石症者禁用。 |
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》 | 苯溴马隆建议起始剂量25mg/d，2-4周后血尿酸水平仍未达标，可增加25mg/d，最大剂量为100mg/d。对CKD 4-5期[eGFR<30ml·min-1·（1.73m2）-1]者不推荐使用。 |
《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2023年版）》 | 苯溴马隆的成人起始剂量为25-50mg/d，2-4周后根据血尿酸水平调剂量至50mg/d或100mg/d。eGFR 20-60mL/（min·1.73m2）推荐50mg/d，eGFR<20mL/（min·1.73m2）禁用。 |
《痛风基层合理用药指南》（2021年） | 苯溴马隆初始剂量25mg/d，2-4周后血尿酸水平未达标，增加25mg/d，最大剂量为100mg/d。eGFR 35-49ml·min-1·（1.73m2）-1时最大剂量0.5mg/d。CKD 4-5期或透析者禁用。 |
《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）》 | 苯溴马隆推荐初始剂量为25mg/d，根据血尿酸水平调节用量，渐增至50-100mg/d。eGFR＜20ml·min-1·（1.73m2）-1者禁用。 |
《中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识》（2017年） | 苯溴马隆常用剂量50mg/d，最大剂量100mg/d。eGFR＜30ml·min-1·（1.73m2）-1不推荐使用。 |
特殊人群：
禁用于尿酸性肾石症、严重肝损伤者。推荐用于有肾结石高危风险、尿酸合成增多者。
参考文献
1.痛风诊疗规范[J].中华内科杂志,2020,59(6):421-426.
2.痛风基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(6):631-638.
3.痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2020,19(4):293-300.
4.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-13.
5.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2023年版）[J].中国实用内科杂志,2023,43(6):461-474.
6.高血压伴无症状高尿酸血症管理中国专家共识[J].中华高血压杂志,2022,30(11):1014-1018.
7.糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）[J].中华糖尿病杂志,2023,15(8):690-702.
8.中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识[J].中华肾脏病杂志,2017,33(6):463-467.
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