肿瘤切除术麻醉的选择焦虑
文摘
科学
2024-10-12 22:09
浙江
读研究生的时候做的基础课题，所以看问题总是喜欢从离体细胞，动物在体，人体三个维次看问题。临床研究又有回顾性研究，前瞻观察性研究和RCT。参加工作之后，看的更多的是如何在人体让患者更好地耐受麻醉，耐受手术。在北大医院进修回来，受王东信团队的影响，越来越多的关注围手术期患者的管理，甚至麻醉方式对患者30天甚至半年甚至3年内的影响。而这，很多时候又不在我们的掌控范围之内。就像同事自嘲说，我们就是“打一针”而已。
刚刚《Lancet Public Health》发布了近15年来中国癌症疾病谱的变化。2020年，男性和女性前3大致死癌症均为：气管、支气管和肺癌，肝癌，胃癌；男性中排名第4和第5位的是食管癌和结直肠癌，女性中排名第4和第5位的是结直肠癌和乳腺癌。2005-2020年，癌症相关死亡总数增加了21.6%。大家在临床中的直觉就是，癌越来越老了，八零后九零后的越来越多，伴发疾病也越来越多，围手术处理起来也越来越棘手，有时甚至怀疑主刀医师是在为了开刀而开刀。至于手术后远期预后则更是不得所知。BIA的一篇综述，讲述麻醉镇痛技术对肿瘤切除术患者的预后关系。王东信团队去年在BJA上发表了一篇关于静脉麻醉和吸入麻醉对大肿瘤手术患者远期生存率的影响。在我的"老年病人，全凭静脉还是静吸复合？"文章中做了报道。在这篇综述里，作者列举很多的麻醉方法与用药对肿瘤切除术患者的远期预后：从图上可以看出，在体研究和离体研究的区别，观察性研究与RCT研究的区别。比如是否在肿瘤患者中使用非甾体类药物药物，在前面几项研究中都是阳性结果，但在几项纳入几千例的大型RCT中，均未发现两者的区别，我的看法是，NSAIDs药物本身具有抗炎作用。复合椎管内麻醉或神经阻滞是否对肿瘤远期预后有效呢，目前看也是中性结果。但是对于静脉注射利多卡因，反而从细胞研究到临床，多是阳性结果研究。在静脉推注1.5mg/kg后在以1.5-2 mg/kg/h的速率静脉微泵注射后，可不引起利多卡因的神经毒性（＜5ug/ml），甚至可以在24内连续输注，减少术后疼痛，加快术后康复的报道。在印度的一项以女性乳腺癌为观察对象，纳入1600名患者的RCT中，发现利多卡因输注可以增加5年生存率。利多卡因的主要机制见下图：至于静脉麻醉与吸入麻醉的比较，尽管回顾性研究均显示静脉麻醉更优，但7月份的那篇BIA的文章共纳入1600名中国患者，结果显示老年肿瘤患者最好选用静脉麻醉，尽管麻醉方法对远期预后是阴性结果。但起码他可以降低患者术后谵妄的发生率，而这也是老年患者的主要并发症之一。至于文章中提到的右美，阿片类药物以及激素等，在没有得到强有力的临床证据之前，还是按照常规给法。特别是阿片类药物，早十几年前就看到吗啡对肺癌细胞上的A片受体的影响，可以提高肺癌细胞的生存时间，时至今日，尚未实施有意义的临床RCT研究。而激素也是如此，鉴于激素如此多的用处，我还是建议常规甲强龙来一只，我不是在给辉瑞公司做广告。
