浪子麻公众号的另外一篇文章，新青年也转载过，认真读了一遍，共识的很多内容都符合自己的理念，或者说自己的理念被这些文献所引导。将相关内容精简一下，里面的图很漂亮。
几乎所有手术都需要液体治疗来维持或恢复血管内容量、纠正电解质紊乱或用于给药。尽管液体被认为是改善围手术期结局的必要条件，但越来越多的证据表明，不适当的液体管理（即非生理性液体成分、不适当的容量或不足的输液速率）是无效的、昂贵的，并且会导致并发症。数据表明，接受重大手术的患者中有超过20%的人面临发生严重术后并发症的高风险，包括脓毒症、急性肾损伤（AKI）、急性心血管事件和死亡，导致长期的医疗需求增加。但临床医生对液体管理的知识明显不足。
围手术期质量倡议（Perioperative Quality Initiative, POQI）是一个国际性的多学科非营利组织，旨在建立基于循证的评估并生成共识建议，使接受手术的患者围术期管理标准化并指导进一步的研究。
术中液体管理的概念模型
术中液体管理的目标是恢复和维持足够的器官和组织灌注，并促进氧输送。血管内血容量不足和液体超负荷都是有害的，并与器官功能障碍相关(下图a和b)。重要的是，患者对液体的耐受能力不同，因此相同类型和容量的液体可能产生不同的临床效果，这取决于患者的急慢性合并症。尤其是有充血性心力衰竭、慢性肾脏疾病以及急慢性肺部疾病的患者，其液体耐受性较低，液体蓄积的风险较高(下图a)。同样，对于重度低血容量的患者，可能需要更大量的补液才能恢复正常血容量和组织灌注。为了实现这一目标，液体管理必须进行个体化，并且有必要对液体治疗进行持续监测和调整，以保持患者处于血管内正常容量状态(下图b)。
血管内低容量血症和液体超负荷均有害，并与器官功能障碍相关。患者对液体的耐受能力不同，相同容量的液体可产生不同的临床效果，这取决于患者急性和慢性合并症。高危患者的液体耐受性较低，发生液体蓄积的风险较高(a)。重度血管内低容量血症患者可能需要更多的液体量来恢复正常容量和组织灌注。液体治疗需要调整和个体化，以保持个体的液体状态在“蓝色区域”，即血管内正常容量状态(b)。
一、择期非心脏手术
1、建议保持术前禁食时间短的做法(术前2 h饮用清亮液体)，以减少口渴感和预防术前脱水。(强烈推荐，中等质量证据)
术前禁食和肠道准备可引起血管内低血容量，引发患者口渴和不适感。缩短术前禁食时间与误吸风险增加无关。结直肠手术前避免机械性肠道准备与伤口感染或吻合口漏发生率增加无关。美国和欧洲现行指南鼓励择期手术的患者在术前2小时内饮用清亮液体(包括水、无果肉果汁以及不含牛奶的茶或咖啡)。
2、建议术中给予足够的补液量，一般以手术结束时达到1 ~ 2 L液体正平衡为目标。(强烈推荐，高质量证据)
3、不建议常规使用白蛋白或人工胶体进行术中液体管理。(强烈推荐，白蛋白低质量证据，人工胶体高质量证据)
4、建议在无低氯血症的情况下使用缓冲晶体溶液（含有多种电解质和醋酸或乳酸作为缓冲剂的平衡盐溶液）。(弱推荐，中等质量证据)
5、建议在肾移植时使用缓冲晶体液，而不是0.9%生理盐水。(强烈推荐，高质量证据)
三、胸外科手术
不建议在肺切除术后的第一个24小时内保持液体正平衡。(弱推荐，非常低质量的证据)
在肺切除手术中，开放性静脉液体输注会增加血管外肺水量，导致肺水肿。它与术后急性肺损伤和其他肺部并发症(即肺炎、肺不张)的风险增加相关，可导致机械通气时间延长、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、ICU和住院时间延长，病死率高达50%。在一篇纳入了14篇被认为是最佳证据的文献的综述中，较高的静脉补液量与术后肺损伤的风险显著增加相关，因此作者建议术中补液速度为1 ~ 2 ml kg- 1 h-1，并避免术中液体正平衡为>1.5 L。术中大量补液和输血是术后发生急性肺损伤的危险因素。
四、神经外科手术
1、不建议在神经外科患者中使用白蛋白。(强烈推荐，中等质量证据)
2、不建议在神经外科患者中使用低渗溶液。(强烈推荐，中等质量证据)：避免使用Hartmann’s或乳酸林格液等低渗溶液，首选0.9%盐水。
3、建议将0.9%生理盐水作为创伤性脑损伤患者的一线液体治疗。(弱推荐，中等质量证据)
4、不建议对创伤性脑损伤患者使用白蛋白。(强烈推荐，中等质量证据)
大剂量人血白蛋白溶液在急性缺血性卒中中具有神经保护作用的假设，是基于可能减少梗死面积和减轻脑水肿，但在RCT中未得到证实。ALIAS(白蛋白治疗急性缺血性卒中)第1部分和第2部分试验表明，结局无差异，但白蛋白治疗患者的肺水肿发生率高6倍。在创伤性脑损伤(TBI)患者中，使用白蛋白进行复苏时，死亡率较高，因此专家组建议在这种临床情况下避免使用白蛋白。为改善脑灌注而增加血容量，例如在SAH患者中，不仅会加重脑水肿的风险，而且会因脑外器官功能障碍(主要是肺)的增加而恶化结局。
五、全麻下非心脏小型手术
建议在非心脏小型手术中液体轻度正平衡，以减少术后恶心和呕吐的发生率。(弱推荐，低质量证据)
六、危重症患者
1、建议在没有低氯血症的情况下使用缓冲晶体溶液。(强烈推荐，高质量证据)
2、不建议使用人工胶体液。(强烈推荐，高质量证据)
3、不建议常规使用白蛋白。(强烈推荐，高质量证据)
4、建议使用最小化液体蓄积风险和维持血管内正常血容量的策略。(弱推荐，中等质量证据)
5、建议在蛛网膜下腔出血患者中避免高血容量。（弱推荐，中等质量证据）
总结
围手术期液体管理应个体化，考虑手术类型和重要的患者因素，包括血管内容量状况和急性和慢性合并症。我们的建议旨在指导临床决策。我们承认，由于知识上的差距，在实践中存在差异，并且我们的共识建议依然存在一些分歧（下表）。因此，迫切需要对围手术期液体管理进行进一步研究。
