一、低中心静脉压的概念
肝脏解剖复杂、血供丰富，术中各种操作易导致大出血。根据泊肃叶层流公式 Q= △Pr 可知，肝静脉血管损伤所致的失血量与血管壁内外的压力梯度和血管壁损伤的面积有关。可以认为，在肝叶切除手术中横断肝实质时的出血量与肝窦内压力有关，而肝窦内的压力与肝静脉的压力有着直接的联系。由于肝静脉管腔大、壁薄和没有静脉瓣装置，肝静脉压力大小与CVP具有良好相关性。
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因此，通过降低CVP来降低肝静脉压力，使肝窦内和肝静脉内的压力降低，血管壁内外的压力梯度减少，同时也缩小了血管半径，从而使肝叶切除手术横断肝实质时出血减少。同时手术过程中维持较低的 CVP可以使腔静脉及其分支静脉塌陷,有利于肝脏的游离，便于手术解剖肝脏的后部和主要的肝脏静脉，可以使肝血管损伤导致的大出血变得更好控制。
低中心静脉压技术是指通过各种技术手段将 CVP维持在0~5cmH20，同时维持动脉收缩压≥90mmHg，且不影响重要脏器灌注的一项麻醉技术。控制性低CVP最早于1993 年由Blumgart等应用于肝叶切除术以减少手术出血量,目前主要应用于肝叶切除术和肝移植等手术。
中心静脉压由4 部分组成：右心室充盈压、静脉外壁压、静脉内壁压和静脉毛细血管压，影响中心静脉压的因素很多，包括心脏收缩和舒张功能、静脉血管张力及容量、静脉回流血量、循环容量、胸腔压力、气道压等。
液体控制是实现LCVP的关键措施，严格的液体控制包括两个阶段:第一阶段为麻醉诱导后到肝实质横断分离完成时，第二阶段为肝实质横断后到创面止血完成时。在此期间，仅给病人输入维持灌注的最小液体量，液体输注速度严格控制在1~2ml/(kg*h)左右，将CVP维持≤5cmH,O,并根据出血情况量出而入。理想很丰满，现实很骨感，临床中限制输液是以牺牲外周灌注为代价的。那么是不是有更好的办法，既可以不输液，又能增加心输出量，提高微循环灌注的办法呢？Guyton理论表明静脉回流量等于心输出量。因此，每次心动周期中静脉回流量决定了心输出量。将心功能曲线与静脉回流曲线与共同描绘在同一坐标轴上，如下图所示，横坐标描绘右心房压力，纵坐标描绘心输出量，可以画出静脉回流曲线。曲线的斜率就是静脉阻力的倒数。当静脉回流曲线不变时（即循环血容量状态及血管阻力不变时），心功能增强，心功能曲线往左上移动，中心静脉压降低；心功能减弱，心功能曲线往右下移动，中心静脉压增高。平均体循环充盈压（MSFP）影响因素主要包括血管床容积和循环容量。循环容量分为张力容量及非张力容量，其中张力容量是指对血管壁产生张力的容量，而对血管壁不产生张力的容量称为非张力性容量。张力容量和非张力容量间可相互转换。一般情况下，全身血容量仅30%为张力容量，而张力容量是生理意义上真正产生静脉回流驱动压MSFP 的物质基础。在静脉回流曲线中，曲线和横坐标的交点CVP等同于MSFP。（三）、去甲肾的自体输液作用
去甲肾的a受体的激活可引起外周动静脉血管收缩，小剂量去甲肾收缩静脉血管能力较收缩动脉强，此时，小静脉将血液向下游转移到更大的静脉，提高前负荷和心输出量。然而，随着去甲肾浓度逐渐增加，导致动脉收缩能力大于静脉收缩，也可使心肌收缩力反射性下降，从而降低回心血量。
去甲肾的β1受体激动作用，增强心肌收缩力，增加心输出量。但增强心肌收缩力只是传递来自静脉回流。因此，必须增加前负荷，从而提高每搏输出量。在内脏及肝脾静脉中存在大量β2受体，去甲肾的β2受体激动作用可使肝静脉括约肌松弛，使大量储存在内脏器官中的备用血（非循环血量）进入体循环，这类似于休克早期，全身交感神经兴奋，早期a受体激动，内脏血管系统收缩，使循环血量增加，后期β受体激动使微循环后静脉开放，液体回流增加，即自身输血输液作用（auto-fluid challenge）。此外，β2受体激动可促进内源性去甲肾和血管紧张素释放；这些可以促进血容量增加，心输出量增加。
全麻或椎管内麻醉时，由于全身麻醉药物的血管扩张和心肌抑制作用或椎管内麻醉使内脏血管扩张，常引起患者低血压。如术前给予大量补液又可造成患者术后第三间隙潴留，如果在麻醉诱导前给予小剂量去甲肾，可以使容量血管内血容量转换为张力血管内血容量，进而增加心输出量，避免低血压的发生。肝切除手术前期通过扩张静脉血管增加血管床容量以及减少循环血量从而减少张力容量，降低体循环平均充盈压（MSFP），从而使静脉回流曲线左移，心功能点也随之发生变化，使中心静脉压下降。而且该阶段由于持续液体蒸发、术中出血，使得MSFP 更加低，回心血量及心输出量进一步下降，过度地降低回心血量，导致不能维持正常血压，增加血流动力不稳定、器官灌注不足的风险。![]()
使用扩血管药物硝普钠、硝酸甘油可以增加血管的顺应性，血管阻力会减少，静脉回流曲线斜率会增加。但此时张力性容积更多转换为非张力性容积，容量更加不足，进而引起血压下降，心输出量下降。因此，围手术期，我们可以通过使用去甲肾或多巴酚丁胺等药物将非张力容量转换为张力容量，或通过输液增加MSFP，进而增加心输出量。具体操作，可在诱导前即小剂量去甲肾120ug/h输注，术中再以小剂量硝酸甘油1~3mg/h扩张外周容量血管来进行降中心静脉压。在实施LCVP的同时，为维持全身各重要脏器的灌注，还经常会使用小剂量多巴酚丁胺[3~5μg/(kg*min)]。
