一文说清肌松、肌松残余、肌松拮抗
文摘
2024-11-02 11:26
浙江
转眼间已经十一月份了，去年十一月份的我在干嘛呢？前年又在干嘛呢，年纪越来越大，时间也过的越来越快。每次翻看去年写的那么多公众号文章，觉得是自己收获最多的一年。不过又想想发生的那些烂事儿，也是自己最悲哀的一年。想着等自己老了再把写的东西全部整理一下，还不如趁着现在吧。前天整理了关于BIS的几篇文章，今天继续整理下肌松、肌松残余、肌松拮抗这一系列。
Miller麻醉学中将肌松程度分为四个阶段：极深度阻滞，深度阻滞，中度或手术阻滞、肌松恢复，如下图。其中极深度阻滞在一个插管剂量注射后3-6min发生，之后进入深度阻滞，此时TOF为0，PTC≤3，也就是默沙东公司提倡的腹腔镜手术中，为防止膈肌运动，改善手术条件的肌松深度。当出现第一个TOF刺激反应时，进入中度阻滞阶段，这个阶段特点TOF四个刺激逐渐恢复，此时神经肌肉阻滞的程度与TOF刺激的反应数有较好的相关性。在第一个反应是此时阻滞程度达90-95%，第四个反应出现时达60-85%。在TOF存在一到两个反应的阶段足够满足大多数手术操作，除非动脉瘤，显微镜等严格要求静止。早年Sprung等分析了梅奥临床医学中心1990～2000年所有围术期心跳骤停的病例，在223例心跳骤停的患者中有24例是麻醉直接导致，其中9例(37.5％)与术中使用的肌松药相关。近年来随着肌松残余的重视（肌松残余定义TOF值从0.7升至0.9），中短效肌松药（米库氯铵）及特异性拮抗剂（布瑞亭）的使用，死亡率明显下降，但肌松残余和相关并发症发生率仍较高。2016年我国多中心调查研究(RECITE-China)结果显示，全麻手术结束拔除气管内导管及送至PACU时肌松残留发生率为57.8%与45.2%，肌松残余风险包括年龄，肌松药使用时间和种类等。如今7年过去了，不知道现状如何。这么多年，为什么肌松监测没有大规模应用到临床，主要还是因为临床操作不方便，费时。如果像BIS等指标一样，即时随手可得，那可能就广泛得多。还有就是大家对肌松残余的危害性不够，认为早期停药与常规拮抗对大多数患者不会产生严重后果。针对没有使用肌松监测的病人，Miller麻醉学有以下3条建议：（1）不用使用长效肌松药；（2）手术结束时必须拮抗肌松；（3）必须将可靠的肌松残余体征症状与对神经刺激的反应联系起来考虑。下图是清醒患者使用米库氯铵引起肌松残余后的临床症状与体征，以及可靠与不可靠肌松恢复体征，或许可以作为参考：有两种情况需要注意。年轻医师经常会出现这样的病人，拔管前BIS值70以上，血压可能180多，心率110以上。病人表现为烦躁挣扎，这时不是要给亚宁定或者艾司洛尔新斯的明，而是应该给镇静剂，丙泊酚30-50mg，再给肌松拮抗，等到病人再醒过来的时候就可以拔管了。第二种情况就是随着短效肌松药的使用，腔镜手术时，经常在缝肚脐切口的时候，肌松就已经恢复过来，这时候由于腹肌紧张，很容易导致患者术后脐疝的发生。布瑞亭拮抗肌松的机制真可谓天才设计：通过鳌合血液内游离甾体类肌松药罗库溴铵，维库溴铵，进入肝脏代谢，再经肾脏排出。神经接头处肌松药顺浓度梯度再向血浆转移，从而起到拮抗肌松的作用。布瑞亭的八个疏水键就像机械手臂一样抓住罗库溴铵的四个甾体疏水环。布瑞特的分子量是2002g/mol，罗库溴铵的分子量是536g/mol，两者的分子量是1：4，所以一只布瑞亭200mg刚好匹配罗库溴铵的50mg。布瑞亭这种立即终止肌松的能力，也使默沙东公司在市场推广的时候总会提到深肌松以及术后肌松残余。相比新斯的明，除了价格贵之外，确实临床中应用非常方便高效。深肌松的话题先不说，就说一下术后肌松残余：之前都将TOF值大于0.7作为肌松残余的诊断标准，后续文献报道，在TOF值0.7-0.9之间的病人，也存在肌松残余，引起术后低氧，肺部并发症发生。病人多表现为全身无力和视物不清。这还是在有肌松监测的情况下，而我们临床实践中更多的是根据患者的主观反应，如睁眼伸舌抬手等来判断，而这些又不是那么可靠。回到开头的话题，Miller推荐布瑞婷的剂量是TOF值0.9以上不用，TOF计数1-4直至TOF小于0.9则是2mg/kg，PTC1-15时剂量为4mg/kg，PTC无反应时为16mg/kg，这种更多的是在紧急情况下逆转肌松时才用到。前两个剂量对应鳌合罗库溴铵的剂量应该是0.5-1mg/kg。只是体内残余真实的罗库溴铵量又是多少呢？但不管怎么说，布瑞婷还是比较可靠的。（1）老年患者和小儿患者：由于老年人心输出量下降，导致循环时间延长，因此布瑞婷的作用时间延长，但使用剂量不变。如果需要短时间内快速拮抗肌松，可提高剂量。布瑞婷可安全用于小儿肌松拮抗，但对于2岁以下儿童经验有限。（2）肾功能不全患者：布瑞亭的作用效果与正常人相当，即使是在严重肾功能损伤病人。但是在中重度损害病人中，血浆内布瑞婷-罗库溴铵复合物的浓度升高，但他们的具体清除情况尚不清楚。因此对于严重肾功能不全病人，不推荐使用布瑞婷。（3）肥胖患者：肥胖是术后PPC发生的高危人群，相关人员更需拮抗肌松。为确保布瑞婷能全部包裹在血浆中的有力罗库溴铵分子，但在肥胖病人中，肌松药有从外周室再分布至中央室。研究显示使用净体重计算的布瑞婷量，有40%病人拮抗不充分，需另外给药。因此，在布瑞婷说明书中，推荐剂量是实际体重，而不是净体重。（4）神经肌肉功能障碍患者：这也是术后PPC高发人群，术后神经肌肉功能恢复非常重要，然而此类病人使用新斯的明反而会增加术后并发症。下图是一例重症肌无力患者使用布瑞婷拮抗全图，目前尚无关于此类患者的更大样本的临床研究。随着布瑞亭的广泛应用，其报告过敏发生率也在逐步提高。之前的RCT报道显示布瑞亭的过敏发生率为0.01-0.039%，现在的报道已经提高了1/3达1/6000。随着国产舒更葡糖钠的陆续上市，可能过敏发生率会快速提高，应引起大家的注意。因为布瑞亭主要用于术后肌松拮抗，发生过敏事件时很可能发生在拔管后，PACU，甚至是在病房，这时病人脱离我们的视线，危害性更大。布瑞亭过敏的诊治与其他过敏相类似，救治原则遵循reverse方案，可分为：recognize，epinephrine，volum resuscitation，evaluation，record suspected allergy to chart，send to allergist，education肌松药以及拮抗药物的发现，对于麻醉学科，可以说是划时代意义的。从一开始出现的D-筒箭毒和后面的泮库溴铵。但是长时效药物带来的缺点就是肌松残余。当然那时候也开始使用了新斯的明，但对于肾功能不全患者，或者由于新斯的明药物半衰期较短，产生了再肌松化，导致患者出现缺氧，重新插管，甚至死亡等风险。随之而来的进展就是大剂量新斯的明，或者使用半衰期更长的吡啶斯的明。
更新的进展是中短效肌松药物的出现，如罗库溴铵，维库溴铵，阿曲库铵（顺式阿曲库铵）以及现在的米库氯铵。舒更葡糖钠的出现更具备划时代意义，他就像清除恐怖分子一样对甾体类肌松药物进行靶向打击，定点清除。但肌松残余减少了吗？从每天科室不良事件发生来看，貌似没有。从另外一个角度看，即使你使用了舒更葡糖钠，那么基于他昂贵的药价，从药物经济学角度看，是不是达到了最佳呢？提出几个问题：（1）你使用的肌松药物是否过量了？（2）你在判断肌松残余的方法中是否过于自信；（3）你在使用舒更葡糖钠时是否过量或者不足；（4）肌松监测可以说全国都没几家做到，相信大家都没做；（5）特殊病人，比如肥胖，老年，肾功能不全病人肌松药物和拮抗药物的使用。因此，不要迷恋布瑞亭的药效，而盲目加大肌松药药物的剂量。或者，不要迷恋布瑞亭的药效，而自信的以为肌松残余不会发生。
