接连的几项研究包括上面的B-aware和B-Unaware、BAG-RECALL等研究，都是观察BIS在监测麻醉浅了之后发生术中知晓的概率。时间来到了2015年，在连续的几项大的研究发生之后，很多的数据显示，不论是心脏手术或非心脏手术，麻醉过程中出现三低，也就是术中平均动脉压低于 75 mmHg，ETAC低于 0.8MAC，BIS少于 45 的状态。在控制手术期间已知因素后，在三低状态下患者术后 30 天内和 90 天内的死亡率增加将近 10%。在通过倾向匹配控制患者并发症后，这种联系甚至依然存在。
尽管经过各种眼花缭乱的统计学分析，证明三种状态各自出现时与三种状态同时出现，以及剔除伴发疾病（comodility）的影响后，三低情况下住院日，30天和90天死亡率成倍增加。但我还是认为：三低出现的先后顺序，是麻醉过深引起的低血压还是说患者基础状态引起的，也就是到底是先有鸡还是先有蛋的问题。
不过不管怎么说，这也让人注意到了麻醉深度对患者的危害问题，起码是虚弱病人，不能麻的太深，不然的话就会影响患者死亡率。这也直接导致了发表在2019年JAMA的ENGAGES研究和Llancet上的the Balanced Anaesthesia Study Group研究：
TIVA（全凭静脉麻醉/靶控输注麻醉）
不同人对T的理解，有total和Target之分。从一开始TIVA就被认定是术中知晓高危操作。很多医院的标配就是total IVA加BIS，但发生术中知晓的概率还是很高，所以还是强烈建议在全凭静脉时加上0.4MAC的吸入麻醉。
至于TCI，需要在开始诱导后持续判断患者意识水平，知道每一个患者意识消失时的丙泊酚效应室浓度，即LOC，而意识消失浓度（LOC）和意识恢复浓度（ROC）线性相关，并且术中靶控浓度维持在此水平之上，国人的LOC95在3.2ug/ml左右。注意：此时的LOC是指单纯丙泊酚作用，无其他药物干扰。如下图，在合并阿芬时，不同靶控浓度的阿芬对应的丙泊酚浓度并不一致。
静吸复合麻醉
七氟烷复合阿片类药物可以使七氟烷的意识消失MAC值下降15%，也就是说2ng/ml芬太尼可以使原来0.7MAC的七氟烷降低至0.6左右，如果再复合丙泊酚，则可继续降低至0.4，也就是说在静吸复合麻醉时吸入麻醉只要不低于0.4MAC就行。还有就是MAC值随年龄的增长而下降，80岁患者MAC的值较40岁患者下降25%（1岁开始，每10年下降6-7%），因此老年患者七氟烷麻醉的0.7MAC不是1.1，而是1.1*0.75大约是0.82左右。很多麻醉机监护仪都有根据年龄调整后MAC功能，不知道大家是否注意。
全凭吸入麻醉
在2019年Lancet的那篇文章中，作者使用全凭吸入麻醉观察BIS深度对患者术后预后的影响。在这项多中心多种群大样本研究中可以发现：BIS值维持在50较30时，MAC低30%（0.26MAC）；很难将BIS值滴定在一个范围；很多患者（39%）达到BIS目标值50的MAC值低于0.7。
连续几天讲了BIS监测的缺点，估计很多人坐不住了。当然BIS监测还是有很多优点的，比如病人醒得快（文献报道病人苏醒时间可以快10min），麻醉做到心里有数（患者个体差异太大，同样药物性别，种群，手术大小），老年病人（伴发疾病较多，老年代谢能力差，麻醉药物易感），全凭静脉麻醉（微泵故障，液体通路故障，个体差异）。这些都是BIS能用到的地方，但不得不说，麻醉医师应该从医疗安全角度和经济学角度两个方面考虑问题。
不仅如此，以上种种说明，BIS值的个体差异以及受影响较多，使用者更多的是根据患者的反应情况，而不是机械的按照BIS进行麻醉。
