急诊各种出血疾病动态危急值管理的专家共识

推荐意见1：急性大出血时，血红蛋白监测频率推荐1 次/h，血红蛋白下降速度>10~20 g/L/h时，患者出现严重不良预后风险显著增加，建议纳入危急值管理。 

血小板

推荐意见2：急性大出血时，血小板计数监测频率推荐1次/（1~2）h，血小板下降速度>［（10~30）×10 9·L -1·h -1］时，建议纳入危急值管理。 

动脉血乳酸

推荐意见3：急性大出血时，乳酸监测频率推荐1 次/h，允许患者病情较为稳定或监测资源有限的情况下乳酸监测频率可选用1次/2 h，乳酸升高的速度>1 mmol·L -1·h -1时，建议纳入危急值管理。 

凝血功能

推荐意见4：急性大出血时，PT延长的速度>3 s/3 h，APTT延长的速度>10 s/3 h，INR升高的速度>0.5/3 h，Fbg下降的速度>0.5 g·L -1·3 h -1，建议纳入危急值管理。 

（一）胸腹部出血

多排CT的双期扫描及CTA在创伤出血性疾病中具有高确定性、高敏感性和特异性，严重创伤患者通常建议行全身CT扫描，对比剂外渗的活动性出血，对于是否需要进一步干预具有阳性预测价值 ，为危急值征象。

大多数胸部创伤都可进行保守治疗，对于大多数血胸和气胸，胸腔引流管就足以治疗。大量血胸，即引流管后的引流量>1 500 ml（或血容量的1/3）和/或以≥200 ml/h（或3 ml·kg -1·h -1）的速度持续出血4 h ，此外患者出现心包填塞均提示须紧急处理。

严重出血是腹部创伤的主要死亡原因之一，如大量腹腔积血伴血流动力学不稳定时，手术每延迟3 min病死率增加1%，因此受伤患者的动态管理尤其重要 。创伤患者都须进行密切的临床和影像学评估，其主要目的是发现迟发性出血和并发症，且大多发生在创伤后的5 d内。若血肿表现增大、持续出血和血流动力学不稳定的患者，需要进行紧急处理，如耻骨支骨折伴附近明显血肿，提示有死亡冠动脉撕裂，可危及生命。迟发出血、器官迟发破裂在最初24 h内发生概率最大，95%的迟发性脾出血发生在最初的72 h内。早期阶段（入院后48~72 h）进行第2次CT扫描，明确是否增加非手术治疗（NOM）的成功率，是否存在对比剂外渗的发生或增加，或假性动脉瘤，这些征象强烈提示急需临床介入。

外伤后24 h内无法获得CT等其他影像检查时，可通过超声快速检查，院前创伤超声（FAST超声）重点评估用于评估外伤患者胸腹腔内是否存在积血，对病情进行初步评估，超声怀疑胸腹腔出血时，根据创伤程度，可选择每30分钟监测1次（1次/30 min）持续监测，如病变区较前扩大，提示出血进展，需危急值预警。但阴性不能排除<500 ml积血或特定器官损伤，还需进一步行增强胸腹CT 扫描。

患者若血压持续降低可通过FSAT超声快速评估4个区域：心包、肝周、脾周和盆腔，发现局部积血时可行超声引导下诊断性穿刺，如积血区或血肿持续存在并范围扩大，经保守治疗后引流管内血流量持续>100 ml/h，提示出血不可控，需启动危急值预警。外伤后7 d内需密切监控，若发现液平面快速累及3个独立区域时（如左髂窝、右髂窝、肝肾夹角均出现液暗区），提示大量出血 ；超声造影发现对比剂快速外渗提示活动性出血，均需危急值预警。

实质脏器活检后即时超声于穿刺点见到快速溢出血流可局部加压，30 min后复查如溢出持续存在，且周围积液持续扩大累积≥2个象限，提示动脉出血可能，需紧急止血避免不良事件发生。

外科手术的大出血是指需要输注2个或更多单位的浓缩红细胞，表现为腹腔积血进行性增加、活动性出血及假性动脉瘤形成，需要进行侵入性干预，如外科手术或介入栓塞（TAE）。

推荐意见5：胸腹部创伤需动态影像学监测，48~72 h的二次复查尤为重要，一旦发现胸腹腔大量积血、心包填塞、血肿持续性增大、活动性出血或假性动脉瘤则转变为危急值管理。

推荐意见6：急性出血，胸腔积液量监测频率推荐1次/30 min，胸腔积液扩大速度（最大深度测量值）>5~10 mm/0.5 h，建议纳入危急值管理。

推荐意见7：急性出血，腹腔积液量超声监测频率推荐间隔1次/30 min，腹腔积液扩大速度（最大深度测量值）>10~20 mm/h或积液区累积象限增加，或超声引导穿刺置管后引流血液持续>100 ml/h，或超声造影发现对比剂呈喷射状快速溢入腹腔，且增强范围快速扩大，提示较大血管损伤，建议纳入危急值管理。

（二）颅内出血

推荐意见8：颅内急性出血、颅脑创伤及颅内血肿手术清除后可发生血肿持续扩大或活动性出血、急性阻塞性脑积水，颅脑出血，监测频率推荐1次/30 min，脑中线持续偏移速度（偏移测量值）>5 mm/0.5 h，或血肿最大径线值增长速度>5 mm/h，建议纳入危急值管理。

（三）主动脉破裂出血

推荐意见9：动态观察中A型IMH、B型 IMH中最大主动脉直径>47~50 mm，血肿厚度≥13 mm或急性期局部内膜破裂，伴有溃疡样突起、胸腔积液增多或再发胸腔积液则转为危急值管理；升主动脉、主动脉弓或胸降主动脉及腹主动脉PAU并伴有相关IMH则转变为危急值管理；有症状的PAU或PAU直径≥13~20 mm或深度≥10 mm或直径、深度显著增长或伴胸腔积液以及囊状动脉瘤相关的PAU则转变为危急值管理。

推荐意见10：TEVAR术后内漏、逆行性A型主动脉夹层、支架移植物移位、支架移植物断裂或塌陷，以及主动脉直径增加，或移植物感染和吻合口假性动脉瘤应纳入动态危急值管理。

推荐意见11：动脉壁存在>15 mm溃疡斑块或隔膜，监测频率推荐1 次/3个月，或溃疡处出现新发高回声，或主动脉瘤最大直径扩大速度>5 mm/3个月，建议纳入危急值管理。

（四）骨盆损伤及盆腔出血

推荐意见12：盆腔损伤中出现血肿或盆腔积血、不稳定型骨盆骨折及非活动性出血的血管损伤，建议间隔15~30 min复查1次超声并前后比较，一旦发现血肿持续扩大、活动性出血或血肿≥500 cm 3，建议纳入危急值管理。合并生命体征不平稳者需立即临床干预。 

（五）其他出血性疾病

推荐意见13：椎管内血肿及脊髓出血应动态监测，一旦出血量持续增加或症状加重，建议纳入危急值管理，没有任何改善迹象或ASIA评分恶化的患者都应立即通过手术治疗。

推荐意见14：对于出现视力突然减退且有眼前“红云”征的患者，尤其是近视导致眼轴过长者，如超声检查显示出血范围覆盖或者边缘紧贴视神经或黄斑等重要部位且监测频率为1次/2 h，出血范围持续扩大，建议纳入危急值管理。

3. 超声判断血容量：出血患者发病30 d内下腔静脉于正常吸气时管腔塌陷直径<1 cm，或被动抬腿后下腔静脉塌陷>50%，提示血容量明显降低，24 h内可能会出现出血不良并发症，需危急值预警。肝硬化患者若门静脉主干血流频谱没有随心脏搏动而出现波动性幅度减低或消失，同时频谱峰值与谷值速度相差<4.2 cm/s时，出血风险大幅增加，需临床紧急干预。

推荐意见15：对于出血患者，可通过超声动态评估血容量并纳入动态危急值管理，如出血患者每间隔1周复查1次超声，提示患者24 h出现严重不良预后风险显著增加。