患者54岁，绝经2年，平素阴道分泌物少，3天前阴道少量出血。外院彩超示：子宫5.0cm×4.0cm大小，内膜厚约0.3cm，宫内未见异常回声。妇检、TCT、行宫腔镜检查未见异常。LH 62.67mIU/ml，FSH 105.55mIU/ml，E216.7pg/ml，P 0.23ng/ml，T 21ng/dl，PRL 14.6ng/ml。目前患者出血自行停止，未诉其他不适。该如何处理？
一、绝经后阴道出血与子宫内膜恶变和癌前病变有什么关系？
1、绝经后子宫不规则出血首先要排除器质性病变，检查出血是否来源于宫腔。
2、绝经后对于无临床症状的患者，通常观念认为子宫内膜厚度应＜0.5cm。但是美国妇产科协会认为：没有证据推荐对绝经后无症状的子宫内膜增厚进行常规检查；2015年加拿大妇产科医师协会SOGC《无症状子宫内膜增厚指南》指出：子宫内膜厚度超过0.4～0.5cm可作为有出血的绝经后女性内膜取样检查的指征；绝经后无症状子宫内膜增厚的女性，如血管形成增加、子宫内膜不均匀、内膜厚度＞1.1cm，应进行进一步检查。对于绝经后无症状的子宫内膜增厚且伴有子宫内膜癌的高危因素，如肥胖、高血压、绝经时间晚的女性，是否进行下一步检查，应建立在个体化基础上。
3、绝经后如果没有阴道不规则出血，无论子宫内膜有多厚，子宫内膜恶变和癌前病变的发生率＜0.25%（同时要关注是否存在子宫内膜不均匀、血管形成增加、子宫增大，肌层肿块及是否存在子宫内膜癌的高危因素等）；如果阴道有不规则出血，子宫内膜恶变和癌前病变的发生率为8%～10%，而且随着子宫内膜厚度的增加，发生率增高。
4、如果绝经后子宫有不规则出血，做阴道彩超了解子宫内膜厚度，如果厚度＜0.4cm，可以暂观察；如果＞0.4cm，需要做宫腔镜下子宫内膜活检；如果反复不规则出血，有子宫内膜癌的高危因素，不管内膜厚度有多厚，均需要宫腔镜检查。
5、绝经后，子宫内膜增厚绝大多数是萎缩型子宫内膜或子宫内膜息肉。萎缩的内膜又分为单纯萎缩和囊性萎缩。单纯内膜萎缩是指患者最后一次月经是有排卵的，子宫内膜被孕激素转化了；而囊性萎缩是指最后一次月经没有排卵，子宫内膜未被孕激素转化。
二、绝经后在排除器质性病变后，子宫出血考虑什么原因？
1、当刚进入绝经时，卵巢里的卵泡都将近耗竭完了，还剩有一些卵泡，大部分为闭锁的卵泡，一般都没有功能了。但是有时可能会偶有一个卵泡发育，那么卵泡在发育过程中，就可以分泌雌激素，可使内膜呈现增殖反应，偶尔出现排卵，内膜呈分泌反应，但是这种排卵可能非常小，因为这些卵泡毕竟都是一些衰竭的卵泡。偶发卵泡发育的时候，卵泡由小变大时分泌雌激素，患者就有乳房胀痛、分泌物增多这种可能，然后阴道出血。当遇到这种可能时，要追问患者在阴道出血前是否有乳房胀痛？是否有阴道分泌物增多的情况？如果有可考虑出血与偶发卵泡有关。但这种情况多在绝经后头数年发生。
2、需要追问患者近期的饮食情况，是否服用了含性激素的食品以及成分不清楚的保健品等。
3、绝经后出血还可见于分泌雌激素的肿瘤：此时患者雌激素一直处于较高状态，性激素检查也并非绝经后的表现，需要详细检查卵巢及肾上腺，做影像学检查。
4、还可见于患者有血管病变、动脉硬化；绝经后子宫内膜萎缩，腺体变细，腺管容易堵塞形成腺体囊肿，囊肿破裂易造成出血等情况。
三、患者绝经后出血考虑什么原因？
针对此患者来说，相关检查及宫腔镜未见明显病变，性激素表现为绝经后激素的变化。目前患者出血自行停止，子宫内膜厚度0.3cm，需要追问患者是否在出血前有乳房胀痛、阴道分泌物增多可能，如果有则考虑为偶发卵泡发育，暂观察即可；如果服用保健品，需要停用。
李艳
中国妇产科网妇科内分泌频道执行主编
编著发行妇科内分泌书籍七本
太原市妇幼保健院生殖内分泌科主任
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