患者51岁，绝经2年，有明显潮热出汗，在了解了绝经激素治疗的好处后，要求使用MHT，但检查发现胆囊小结石（无临床症状），能否使用MHT？
一、绝经激素治疗：
1、绝经的实质是卵巢中的卵泡耗竭，缺乏雌激素和孕激素，从而发生闭经。妇科内分泌治疗原则：“缺什么，补什么”。绝经后由于卵巢中卵泡耗竭，既缺雌激素，也缺孕激素，故既要补充雌激素，又要补充孕激素。
2、虽然对于有子宫患者补充雌孕激素，但是大家要明白，MHT中，雌激素是绝对的主角，因为雌激素对女人来说，太重要了，女人从头到脚都有雌激素受体，雌激素不仅可以改善更年期症状、改善泌尿生殖道萎缩的症状，还可以减少骨质疏松的发生、保护心血管及预防老年痴呆等。而对于有子宫的患者如果光补充雌激素，就容易发生子宫内膜病变，所以还需要补充孕激素来对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用；对于没有子宫的患者每天都使用雌激素就可以了。
3、MHT的治疗方案需要个体化评估，最大程度减少危险，采用最低有效剂量，根据病人情况选择适宜的给药途径。如果正确使用绝经激素治疗（有适应证没有禁忌证，在治疗窗口期），是比较安全而且病人获益最大。其方案有：不管是来月经方案或者是不来月经方案，我们补充激素的目的就是把雌激素补充进去（绝经激素治疗补充孕激素的最主要的目的就是要对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用），所以对于切除子宫的病人来说只需要补充雌激素即可，是不需要补充孕激素的（但是对于有子宫内膜异位症切除子宫的患者还需要同时补充孕激素至少2年）。
对于没有子宫的患者：单用雌激素；对有子宫的患者有两种方案：一种是来月经方案，一种是不来月经方案。首先不管来不来月经，我们的目的都是要把雌激素补进去，从而达到保护心血管、骨头等作用，所以当我们在使用来月经方案时，如果偶有一次没有来月经，也不要纠结，因为我们已经把雌激素补进去起了作用了，随着使用时间的延长，必然会来月经的。其次来不来月经的实质是：因为月经的机理就是孕激素撤退性出血，故在MHT时，停用孕激素，则会发生孕激素撤退性出血，即月经来潮；如果不停用孕激素，就不会发生孕激素撤退性出血，也就不会来月经。
来月经方案：雌孕激素周期序贯治疗和雌孕激素连续序贯治疗。也有复方制剂如克龄蒙或者芬吗通。
不来月经方案：每天都使用雌激素和孕激素不间断，复方制剂如安今益，另外替勃龙也是不来月经的方案。
4、《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》不同人群的个体化全身方案推荐：
①过早的低雌激素状态：以雌孕激素序贯方案为主，雌激素剂量应高于正常绝经女性的MHT常规用量。孕激素用量与雌激素用量匹配。
②围绝经期和绝经后期早期的健康女性：推荐使用标准剂量或低剂量的雌激素+地屈孕酮或黄体酮序贯方案。绝经1年之后，如不愿有月经样出血，也可选择连续联合方案或替勃龙方案。
③绝经后期晚期的健康女性：选择低剂量的雌激素+地屈孕酮或黄体酮连续联合方案或替勃龙方案。雌激素用药优先选择经皮途径。
④超重或肥胖（BMI＞25kg/m2）且患有代谢综合征或高血压女性：优先使用低剂量或超低剂量经皮雌激素+地屈孕酮或黄体酮方案。绝经过渡期和绝经后期：早期可以使用周期序贯或连续序贯方案。绝经后期晚期：使用连续联合方案。
个体化方案原则上随着年龄增长及绝经时限延长，需要适当调整雌激素剂量及给药途径，以达到最低有效剂量和较低风险。
二、MHT关于血栓的风险：
1、雌激素：口服雌激素，入血后要经过肝脏代谢，即肝脏的首过效应，此时提高了血液凝集性，会增加血栓的风险。如果患者有血栓的高危风险，或者有血栓家族史、血压高、血液黏稠度高等，我们就不用口服的雌激素，而使用经皮的雌激素比如雌二醇凝胶、皮贴，经皮吸收，不经口服，没有肝脏首过效应，血栓的风险就大大下降了。
2、孕激素：某些孕激素，如甲羟孕酮、炔诺酮、非孕烷类衍生物（包括诺美孕酮、普美孕酮等）和连续联合治疗方案可导致口服MHT使用者的静脉血栓风险升高。而微粒化黄体酮、孕烷类衍生物（包括地屈孕酮、氯地孕酮、美屈孕酮等）不增加静脉血栓风险。
三、分析病例：
1、绝经激素治疗是医疗措施，当患者有绝经激素治疗的适应证、排除禁忌证，在治疗窗口期，而且患者有通过MHT改善生命质量的主观意愿的前提下，才可以使用绝经激素治疗。
2、绝经激素治疗时，为什么胆结石发生风险会增高？
①绝经激素治疗时，对胆结石确实存在风险。
②肾结石是草酸钙结晶，而胆结石是胆固醇结晶。
③绝经激素治疗中，口服雌激素可以改善血脂，降低胆固醇、减少心血管疾病的发生，这是MHT的益处之一。但是雌激素需要通过增加胆固醇排泄，从而降低胆固醇，而增多的胆固醇要通过胆汁而排出体外，这样就增加了胆结石的发生风险。
3、如何减少胆结石的风险？
①《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》：MHT可能促进胆囊结石形成，增加胆囊手术的概率。经皮雌激素和局部雌激素治疗，可避免药物的肝脏首过效应，对胆石症的影响相对较小，可能具有较高的安全性。
②患者有MHT适应证、没有禁忌证、存在小的胆结石，可以使用经皮雌激素，同时做好超声监测。
李艳
中国妇产科网妇科内分泌频道执行主编
编著发行妇科内分泌书籍七本
太原市妇幼保健院生殖内分泌科主任
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