【每日晨读】“作怪”的诺卡

病例资料

精彩讨论

刘波:

   老年男性，急性病程伴发热，白细胞33.18，12-18日双肺见多发结节、团块影，病灶与血管关系密切，周围可见渗出、浸润影，病灶以左肺下叶较明显，12-31日病灶内见空洞影，左肺下叶病变较前吸收，常规可以考虑金葡、肺克及隐球。

放射小白:

   支持金葡菌肺炎，鉴别肺克。

藏客:

    晨读：老年男性，发热，咳嗽，黄痰，双肺散在结节灶，斑片影，胸膜下分布为主，血播病灶，复查小空洞形成，白细胞明显增高，考虑感染性病变，金葡可能，鉴别真菌。

一切∮随缘:

   晨读:双肺多发结节及斑片状高密度影，周围伴有磨玻璃影，发热，咳嗽咳痰6天，血象增高，考虑金葡?肺克?奴卡?

鑫鑫:

    老年男性，病史短，病灶干，明显不符合，右肺实变加多发干净空洞，偶有血管瘤，凝固性坏死。综合考虑奴卡可能性大，其他有结核合并感染可能，ntm合并感染，肿瘤类疾病考虑腺癌，淋巴瘤。

杏林使者:

     老年男性发热血象高，血糖偏高，直肠癌病史，CT复查，短期内进展快，病灶明显增多，出洞，晕征，考虑侵袭性肺曲霉菌病，鉴别金葡，奴卡，放线菌，肺克，隐球菌及转移放最后鉴别。

谌贻荣 贵阳修文百信医院:

     考虑金葡菌，鉴别肺克、毛霉菌、GPA。

衡妈:

    老年男性，直肠癌术后一年。近期发热咳嗽咳痰。白细胞明显升高。两肺沿支气管束多发实性结节及磨玻璃影，结节融合呈团，短期进展且伴空洞形成，考虑感染性病变，支气管肺炎伴坏死，金葡菌？诺卡菌？鉴别肿瘤性病变，转移。

宇宙:

    两肺多发结节、斑片，边缘模糊，随机分布，左肺下叶病变融合，短期复查部分吸收，空洞形成，考虑金葡，鉴别肺克、奴卡。

王凤伟:

   直肠癌病史，双肺多发病变，短期形成空洞，考虑金葡 ，鉴别真菌和转移。

songml:

    老年男性患者，发热伴咳嗽咳痰6天，炎性指标升高。双肺散在结节状斑片状影，治疗后气囊出现。考虑金黄色葡萄球菌感染。

姜文强:

   老年男性，发热，咳嗽，炎性指标高，双肺多发结节，斑片状阴影，叶间裂膨胀，复查气囊明显，考虑金葡菌肺炎。

段建民:

   老年男性发热 白细胞增高 炎症指标增高 空腹血糖偏高 既往结肠癌手术病史ct显示 肺部基础尚可双肺病变 左肺下叶为主 双肺实变结节及周围磨玻璃密度影 沿支气管血管束分布 复查ct可见 实变的内部出现空洞 并且有液平空洞壁张力增高 空洞呈规则的圆球形。首先考虑感染性病变，金葡菌感染？

许慧良:

    老年男性患者，发热伴咳嗽咳痰6天，体温38度，胸部CT：两肺多发结节斑片影，沿支气管血管束分布，结节周围磨玻璃影，左肺下叶实变影，11天后复查，结节出现囊腔病变，考虑脓毒肺栓塞，金葡菌感染。

peek_knight:

      双肺见多发结节、团片影，短期进展明显，空洞及磨玻璃密度影，考虑感染性病变，金葡可能。

位移:

     两肺见多发结节、团片影，短期进展明显，形成空洞及磨玻璃密度影，炎症指标极高，考虑金葡，鉴别肺克。

良子:

    急性起病，两肺多发结块及片状实变，3天内见多发厚壁空洞及气囊形成，血糖及炎性标志物升高，支持感染性病变，考虑金葡菌肺炎。

尼古拉·吉格:

   优先金葡＞曲霉，肺克不考虑，病程急，努卡，ntm可能性都不大。

海广:

    急，白细胞高，血管末端挂洞，肿瘤病史，考虑金葡MRSA，鉴别：GPA。

谢加平:

     老年男性，急性发病，血白细胞明显高，双肺叶多发，散在沿支气管血管束分布结节，斑片及小片状实变影，累及支气管壁增厚，有饱满树丫，周围GGO，边缘模糊，2周复查病灶中心空洞，融合肉芽肿特点，左肺下叶病灶外，胸膜下间隙清楚（基本排除血道和淋巴道分布）。支气管来源，小叶性肉芽肿肺炎，首选奴卡菌肺炎，与曲霉菌肺炎鉴别，支气管镜肺泡灌洗液NGS检查！

大咖分析

南边:

   奴卡其实急性感染很多的，进展也快。因为是化脓性感染，只是大家关注少。肺克直接排除。因为这是小气道为主病变，肺克是肺泡性。肺克可以小叶中心性的改变，但是那种基本不太坏死。

    如何分析？血糖偏高。

 急性感染病史，白细胞超高，超敏C反应蛋白高，这些还是支持细菌感染。

 外围小叶中心多发结节

双下肺大片实变

实变还是有特点的，实性部分边界清，边缘膨隆，内部几乎看不见含气支气管

提示内部急性坏死

病灶长轴沿支气管走向，周围GGO，急性感染，内部有坏死的特点：化脓性感染。这个应该是大方向。复查的反树芽征更支持气道的感染。奴卡？金葡菌？

病例结果

南边分析

知识拓展

      PN常见危险因素包括免疫功能低下，如淋巴瘤、恶性肿瘤、移植、长期接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗、艾滋病患者。此外，糖尿病及酗酒也是感染诺卡菌的危险因素。近年来发现慢性呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、结构性肺病等也是肺诺卡菌感染的危险因素。免疫功能正常者也可感染诺卡菌。既往研究表明多达三分之一的诺卡菌患者免疫功能正常。诺卡菌病的分布存在地理差异，提示自然环境可影响发病。泥土、家畜和粉尘密切接触史也可能是诺卡菌感染的危险因素，故在临床诊断过程中应注意询问危险因素接触史。

      PN呈急性、亚急性或慢性病程，绝大部分表现为亚急性。男女比约为3∶1，任何年龄段均可发病，儿童罕见，平均年龄54-66岁，而合并肺囊性纤维化的患者中位年龄为15.5岁。其临床症状缺乏特异性，主要包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。主要肺部体征为湿啰音。肺部CT存在多种表现，如斑片影、结节影、空洞、实变影、支气管扩张、胸腔积液等。发生播散感染时，会出现相应部位临床表现，但部分中枢神经系统受累患者缺乏相关临床表现。皮肤感染表现为皮疹、溃疡、蜂窝织炎或皮肤脓肿。

      PN的诊断主要依赖于标本（包括痰涂片、支气管肺泡灌洗液、肺组织活检及脓液等）分离培养出诺卡菌。确诊途径仍以病原学结果为金标准，呼吸系统或组织样本培养的总体敏感性约为85%-95%，随着分子检测技术快速发展，可在相关样本中快速检测出诺卡菌，甚至鉴定至种属水平，敏感性高于常规培养，因此当考虑到诺卡菌感染可能时，应尽快对原发部位进行病原学相关检测。别

临床上需鉴别PN与肺癌、肺结核、肺真菌病等肺部疾病。

   肺结核：肺结核好发于肺上叶尖后段、下叶背段，而PN无肺叶优势分布，结核球、结核空洞周边常见卫星病灶，肺门和纵隔淋巴结肿大更常见于肺结核。组织病理有助于鉴别诊断。肺外结核常累及脊柱、关节，而累及皮肤较少，抗酸杆菌阳性对肺结核有诊断意义。当抗结核无效时应增加对诺卡菌感染的怀疑。

   肺放线菌病：放线菌属普遍定植于人体，人体主要通过吸入含有放线菌属的分泌物致肺放线菌病，可穿破胸壁形成窦道，痰液或分泌物见“硫磺颗粒”，但非特异性。肺放线菌病最具特征的肺CT表现为“空洞-悬浮气泡征”，类似曲霉球，而PN的肺空洞出现气-液平面。

   肺曲霉菌病：早期典型影像为结节或肿块，可见“晕征”；空洞形成时，可见“新月征”、“曲霉球”。G、GM试验阳性提示真菌感染，有报道诺卡菌和真菌存在G试验交叉阳性，还需警惕两者同时感染的情况。肺曲霉病亦可形成肉芽肿，镜下可见侵袭血管，可见血管内血栓形成、出血及梗死，病灶中可见曲霉菌丝。值得注意的是，PN常伴曲霉感染，尤其免疫功能低下者。

   肺肿瘤：多无发热，肿块影呈分叶、边缘毛刺，可见胸膜凹陷征等，组织病理学有助于肿瘤诊断。

南边分析肺诺卡菌病的影像特点

   关于肺诺卡菌病的影像特点；“南边老师”将其影像学表现主分为两大类：一类是气道来源，另一类就是血道来源。

一、 气道相关型

 （一）当肺组织（背景）正常时：影像表现以肺实变坏死为主。影像特点如下：

1、实变区长轴与支气管平行；

2、支气管近端堵塞或进入其中；

3、实变区边界较清楚；

4、树芽征、斑片状GGO；

5、急性病变病灶进展、吸收较快；慢性病变变化慢；

6、病灶范围可较大，但临床症状可以较轻微。

 （二）当遇上结构性肺病基础：着重了介绍支气管扩张背景下的影像特点

    支气管扩张基础：主要影像特点—被支气管扩张掩盖；特征性表现还是肺组织内坏死的特点

二、血道为主；