01 病例资料
02 精彩发言
mary:
老年男性，咳痰喘憋20年，加重伴发热数天，血沉快，C反应高，淋巴细胞异常，抗心磷脂抗体升高，两肺多发结节实变，沿支气管血管束，下肺及胸膜下分布为主，考虑真菌感染（隐球），血管炎，脓毒性肺栓塞。
星星:
中年男性，有肺病史，伴发热；CrP,PCT升高；CT：双肺多发结节、斑片影，沿支气管分布，有空洞形成，考虑感染性疾病：奴卡？隐球?非感染：GPA？
秦化君:
双肺多发大小不等结节斑片及磨玻璃影，左肺下片状实变。部分病变内见小空洞。下肺，胸摸下，纹理远端优势。考虑肉芽肿性炎，奴卡？金浦？结核及血管炎待排。
良子:
两肺多发结节及实变影，胸膜下分布为主，部分结节见空洞及近端支气管充气征，考虑炎性肉芽肿，首选隐球菌，鉴别GpA或奴卡菌。
琦遇：
综上所述考虑方向倾向感染性病变鉴别GPA，奴卡＞TB＞血管炎。
放开那盆小龙虾:
老年男性，慢阻肺病史，急性起病，感染指标基本正常，GGT升高，抗心磷脂抗体阳性，双肺多发结节影，部分胸膜下实变，支气管进入实变区，伴有部分小空洞，未见液平，考虑隐球菌鉴别诺卡。
放射小白:
中老年男性，慢阻肺病史，影像表现：两肺可见散在结节、空洞及实变影，部分贴着胸膜，首先考虑奴卡，其次隐球菌，最后GPA，实验室检查ANCA。
宇宙:
两肺多发结节、斑片及部分树芽，支气管血管束及胸膜下分布，部分周围见磨玻璃影，支气管进入及空洞，考虑奴卡，鉴别隐球菌。
若晗:
多发结节伴部分结节空洞，结合实验室检查考虑血管炎相关疾病！
段建民:
老年男性慢阻肺病史发热 肺部CT显示双肺多发是变影 左肺下叶 明显伴有周围的磨玻璃影，事变内部可见干性坏死小空洞，未见明显引流支气管壁增厚双肺未见明显树芽影。考虑肉芽肿性病变 伴有内部坏死，诺卡可能真大，鉴别隐球 曲霉。
常学常思常问，常悟常觉常得:
老年男性发热 肺部CT显示双肺多发实变结节空洞影，左肺下叶实变内支气管扩张（老年人发热，不能排除malt粘膜相关淋巴瘤？），肺内结节空洞（肉芽肿性病变伴血管炎小血管栓塞？诺卡？炎症指标高，d2聚体高） ，鉴别狼疮相关结缔组织肺病（抗心磷脂抗体阳性）。
songml:
老年男性患者，反复咳嗽咳痰憋喘20年加重伴发热6天。双肺散在结节灶，大小不一，部分可见空洞，部分边缘模糊，可见斑片状影及实变影。考虑感染性病变，诺卡菌。
姜文强:
发热，肺内来源，多发结节，晕，坏死，左下肺实变，支气管略扩张，考虑隐球菌？淋巴瘤？
李振华:
两肺多发结节及实变影，部分结节见空洞，支气管穿行，考虑炎性肉芽肿，隐球菌，鉴别GpA或奴卡菌。
Dingxiao:
和血管关系比较密切，也有树丫，这个让我觉得不像隐球菌。抗磷脂抗体阳性，DD升高，这个对应的是肺栓塞，但是肺上这么多病变，也不像栓塞吧。
03 精彩分析
04 病例结果
05 知识拓展
诺卡菌是一种革兰阳性需氧菌，通常存在于土壤、水域或空气中。可在空气中形成菌丝体，人吸入菌丝片段是主要传染途径，亦可经破损皮肤或消化道进入人体，可导致肺炎、脑脓肿、皮肤/软组织感染。肺诺卡菌病（pulmonary nocardiosis,PN）是诺卡菌导致的肺部急性、亚急性或慢性的化脓性肉芽肿炎性病变。近年来，诺卡菌病发病率有上升趋势。
一、临床表现
PN常见危险因素包括免疫功能低下，如淋巴瘤、恶性肿瘤、移植、长期接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗、艾滋病患者。此外，糖尿病及酗酒也是感染诺卡菌的危险因素。近年来发现慢性呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、结构性肺病等也是肺诺卡菌感染的危险因素。免疫功能正常者也可感染诺卡菌。既往研究表明多达三分之一的诺卡菌患者免疫功能正常。诺卡菌病的分布存在地理差异，提示自然环境可影响发病。泥土、家畜和粉尘密切接触史也可能是诺卡菌感染的危险因素，故在临床诊断过程中应注意询问危险因素接触史。
PN呈急性、亚急性或慢性病程，绝大部分表现为亚急性。男女比约为3∶1，任何年龄段均可发病，儿童罕见，平均年龄54-66岁，而合并肺囊性纤维化的患者中位年龄为15.5岁。其临床症状缺乏特异性，主要包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。主要肺部体征为湿啰音。肺部CT存在多种表现，如斑片影、结节影、空洞、实变影、支气管扩张、胸腔积液等。发生播散感染时，会出现相应部位临床表现，但部分中枢神经系统受累患者缺乏相关临床表现。皮肤感染表现为皮疹、溃疡、蜂窝织炎或皮肤脓肿。
二、诊断
PN的诊断主要依赖于标本（包括痰涂片、支气管肺泡灌洗液、肺组织活检及脓液等）分离培养出诺卡菌。确诊途径仍以病原学结果为金标准，呼吸系统或组织样本培养的总体敏感性约为85%-95%，随着分子检测技术快速发展，可在相关样本中快速检测出诺卡菌，甚至鉴定至种属水平，敏感性高于常规培养，因此当考虑到诺卡菌感染可能时，应尽快对原发部位进行病原学相关检测。
三、鉴别诊断
临床上需鉴别PN与肺癌、肺结核、肺真菌病等肺部疾病。
1.肺结核：肺结核好发于肺上叶尖后段、下叶背段，而PN无肺叶优势分布，结核球、结核空洞周边常见卫星病灶，肺门和纵隔淋巴结肿大更常见于肺结核。组织病理有助于鉴别诊断。肺外结核常累及脊柱、关节，而累及皮肤较少，抗酸杆菌阳性对肺结核有诊断意义。当抗结核无效时应增加对诺卡菌感染的怀疑。
2.肺放线菌病：放线菌属普遍定植于人体，人体主要通过吸入含有放线菌属的分泌物致肺放线菌病，可穿破胸壁形成窦道，痰液或分泌物见“硫磺颗粒”，但非特异性。肺放线菌病最具特征的肺CT表现为“空洞-悬浮气泡征”，类似曲霉球，而PN的肺空洞出现气-液平面。
3.肺曲霉菌病：早期典型影像为结节或肿块，可见“晕征”；空洞形成时，可见“新月征”、“曲霉球”。G、GM试验阳性提示真菌感染，有报道诺卡菌和真菌存在G试验交叉阳性，还需警惕两者同时感染的情况。肺曲霉病亦可形成肉芽肿，镜下可见侵袭血管，可见血管内血栓形成、出血及梗死，病灶中可见曲霉菌丝。值得注意的是，PN常伴曲霉感染，尤其免疫功能低下者。
4.肺肿瘤：多无发热，肿块影呈分叶、边缘毛刺，可见胸膜凹陷征等，组织病理学有助于肿瘤诊断。
四、治疗
PN治疗应遵循足量、足疗程、个性化原则，药敏试验作为指导。确诊PN后首选用药为磺胺类药物。研究显示，诺卡菌分离株对磺胺类药物的总体耐药率约2%-3%。此外，临床上常推荐联合用药。常用联合药物为亚胺培南、利奈唑胺、阿米卡星、碳青霉烯类及头孢菌素类。其中利奈唑胺对耐药诺卡菌、诺卡菌播散感染、颅内感染、重症感染都有着较佳的疗效，不过需警惕其骨髓抑制等副作用。抗诺卡菌药物疗程要足，免疫功能正常者疗程3个月，免疫功能受损者疗程至少6个月。
编 辑： 龚子龙
审 校： 李 伟 清 茶
