广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
临床资料
微信讨论
放射小白:
中年男性，以高热伴腹泻发病。影像表现：两肺可见多发散在斑片状影，以右肺上叶为著，治疗后进展，双侧少量胸腔积液；实验室血钠减低，首先考虑非典型肺炎，军团菌肺炎可能性大，鉴别鹦鹉。
AAA张春雨:
病灶的形态和其侵犯广泛程度并出现胸水——军团菌！
张帅:
患者中年男性，以“发热4天”入院，最高体温40.1摄氏度，偶有咳嗽 咳痰 胸闷。存在纳差 腹泻。辅助检查crp明显增高，血常规白细胞及中性分类偏高，肝转氨酶异常，肾功能明显异常，肌酶增高。胸CT：右肺上叶实变影，边界相对清楚，右肺下叶及左肺下叶磨玻璃渗出性；4天后复查胸CT右肺及左下肺渗出性增大，但右上肺实变内部分吸收，病变内可见细网格样改变。
综合考虑患者非典型致病菌感染，军团菌感染可能性大，鉴别鹦鹉热衣原体肺炎。
采莲:
中年男性，发热4天，伴咳嗽，腹泻，胸闷，低钾血症，肝肾功能损害，肌酶升高，CRP明显升高，双肺多发斑片磨玻璃实变影，沿支气管分布，考虑鹦鹉热，鉴别军团。
刘波:
中年男性，高热，肝肾功能异常，炎性指标增高，双肺多发斑片装密度增高影，以右肺上叶较明显，抗炎治疗后病灶似有吸收，可见网格影及收缩征象，考虑军团可能大，鉴别鹦鹉
知足&长乐:
非典
joyzhy:
中年人，高热，电解质紊乱、肝肾功异常，影像肺部大片实变，血管炎模式，考虑感染性病变，鹦鹉热，鉴别肺链、军团
老方二十五:
血管回避，左氧无效，鸟病？
那个人:
军团？
冰柠雨露:
中年人，起病急，症状重，病灶磨玻璃密度区有小网格，支气管壁增厚，影像支持鹦鹉热🦜，但是化验更支持军团菌，1军团？2鹦鹉热？
金豆:
实变+网格 高烧 鹦鹉 鉴别军团
若晗:
年轻人：临床症状重十影像！考虑军团！鉴别衣原体
老方二十五:
涂涂万金油`:
同意鹦鹉，常见病了
老方二十五:
血管炎典型
云帆沧海:
鹦鹉热鉴别军团
丁云（浙江绿城心血管病医院）:
鹦鹉
金豆:
血管炎
不吝慷慨:
军团菌
血象高，肝肾功受损，crp200多
丁云（浙江绿城心血管病医院）:
实验室结果导向军团，影像血管炎符合鸟
金豆:
老方二十五:
我选择影像，丁老师！
AAA张春雨:
鹦鹉热比军团菌病灶更致密且内部有小的支气管充气症，这个没有！
媛:
鸟
良孑:
急性起病，有高热及腹泻，两肺多发实变，边界清，实变内见细网挌及扭曲的充气支气管，病变周围见代偿性气肿，首选军团菌，有美台勾连征，鉴别鹦鹉热
AAA张春雨:
男性，40岁，公务员，开空调房远比抓鸟常见！
蔡磊:
公务员出差多，住酒店，军团
老方二十五:
你看住哪里酒店哦！
我就遇到住酒店，住出鹦鹉热的病人
安智轩:
住乡村别野，也可以是🦜呀
媛:
血管炎表现明显吧
安智轩:
安智轩:
米诺环素治疗一周后
结果
军团菌肺炎
小结
1、发热4天，急性病程，最高体温40℃，伴咳嗽、咳痰、胸闷，腹泻一次；
2、实验室检查：CRP294.17mg/L＞180mg/L；低钾低钠血症；肝功能异常：ALT136U/L，AST145U/L，GGT294U/L，总胆红素26.2umol/L；肾功能异常：尿素氮13.29mol/L，肌酐217umol/L；肌酸激酶791U/L，肌红蛋白382ng/ml，肌钙蛋白0.0364umol/L；
3、影像表现：
2023-07-06：右肺上叶及双肺下叶片状混合密度磨玻璃实变影，右肺上叶为主，沿 支气管内中带分布为主，小叶间隔分界，磨玻璃实变影内支气管充气征不明显，双侧胸腔积液。
4天后迅速进展：右肺上叶及左下肺渗出性增大，右肺中叶新增斑片影，病变内可见细网格样改变，实变影与磨玻璃分界偏清，隐约见反晕征，支气管充气征不明显。
4、综合分析：中年男性，起病迅速，高热，咳嗽咳痰胸闷，血象白细胞基本正常，CRP明显升高，有肝肾功能异常及激酶明显升高，影像学以双肺多发磨玻璃实变影为主，有反晕征，间质性改变，主要考虑不典型肺炎，如腺病毒，鹦鹉热，军团菌肺炎等。三者鉴别还是有困难的。但从患者年龄（44岁，开空调多见，相反养鸟鹦鹉少见），病史（高热，腹泻），实验室检查（CRP升高明显，肝肾功能异常，低钾低钠血症，肌酸激酶等升高），影像进展（病灶的形态和其侵犯广泛程度并出现胸水，鹦鹉热比军团菌病灶更致密且内部有小的支气管充气症，这个没有！——军团菌！）等，因而许多老师首选考虑军团菌肺炎。
鉴别诊断
本病例大家主要与鹦鹉热鉴别：
| 军团菌 | 鹦鹉热 | |
| 病原学 | 军团菌是革兰氏阴性杆菌，需氧，主要在冷的水塔水，蒸发冷凝器，河边土壤，自来水，淋浴头和处理过的污水重分离到。 | 介于细菌与病毒之间的病原体，由排菌鸟及其污染物引起。 |
| 好发人群 | 糖尿病，吸烟者，酗酒者，免疫抑制人群，免疫正常人群也可发病。 | 人群普遍易感，好发于30-60岁人群； |
| 危险因素 | 旅行史，泡温泉史，新进使用空调，春季使用堆肥，花匠或者盆栽工人；夏秋季发病多 | 主要是带菌鸟类、家禽和畜牧类动物接触史，常见的有鹦鹉、鸽子、鸡、鸭和马等 |
| 发病机制 | 吸入含军团菌气溶胶→肺泡（腺泡结节）→肺泡间隔 （细网格影）→小叶间隔（小叶间隔增厚）→中轴间质→纵隔淋巴结（增大）→静脉→全身 | 接触鸟类-吸入含鹦鹉热衣原体的气溶胶-咽部巨噬细胞吞噬-静脉-上腔静脉-有心-肺动脉-肺毛细血管-肺静脉-左心-体动脉-肝，脾，脑，心，肾，皮肤等-静脉-下腔静脉-右心-肺动脉.......反复循环 |
| 临床表现 | 寒战，高热，干咳，呼吸困难；；头痛，肌痛，腹泻，谵妄等） | 发热、寒战、头痛、干咳和胃肠道症状，严重者可出现重症肺炎、心内膜炎、黄疸和神经系统并发症，部分病例有鼻出血或斑疹。 |
| 实验室检查 | 1、CRP明显升高 2、电解质紊乱：低钠，低磷，低钾 3、肝酶及磷酸激酶升高 4、镜下血尿 5、铁蛋白明显升高 | 白细胞计数正常或稍有增高 淋巴细胞基本正常 嗜酸细胞减少 血沉快 |
| 影像表现 | 1、胸膜下分布： 早期表现肺泡性肺炎表现：腺泡结节、肺小叶磨玻璃实变影，胸膜下大片磨玻璃实变影，可见支气管充气征。 左肺下叶磨玻璃实变影，小叶性分布。 左肺上叶胸膜下大片实变影，周围磨玻璃影，有细网格征，支气管充气征不明显。 2、间质性肺炎表现： 1、肺泡间隔增厚，小叶间隔增厚 肺泡间隔及小叶间隔增厚。 2、反晕征（继发性机化性肺炎）：反晕征具有特异的征象--弓背朝向肺门（壁厚）。靠近胸膜下反晕征，壁里面有细支气管。 反晕征，内可见小叶间隔增厚，肺泡间隔增厚。 3、部分可沿支气管分布渗出实变影。 | 1.胸膜下分布：早期表现胸膜下血管炎的渗出、实变。 2.从肺门发出的实变：表现从肺门向肺野的沿肺动脉渗出的放射状大片阴影 3.血管炎：直接征象就是血管增粗，早期以毛细血管炎为主，表现细小网格影（间质性改变），也可表现为小叶中心结节伴GGO（可能是少量的肺小动脉炎），进展期以肺动脉炎为主，主要表现沿血管支气管束分布的大片实变，实变有时候遮盖增粗的血管。 4.血管回避征：巨噬细胞吞噬致血管壁增厚纤维化，致血管外渗出减少，呈相对低密度改变，这个低密度区都是圆形或椭圆形，密度逐渐变化，与血管有关，一般大于一个肺小叶范围，往往在病灶中央，而肺链、军团肺泡性肺炎病灶的低密度区是小叶闲置，呈多边形，密度正常。 |
| 从影像学方面有时很难鉴别，需要从病史及实验室检查等综合考虑。本内容部分来源于唐绍宏老师课件，在此致谢， | ||
军团菌鱼鹦鹉热肺炎
临床方面：
同为非典型性肺炎，两者无论在在临床症状还是在影像学表现方面都有许多相似之处；
临床上都常常亚急性起病，高热为显著特征，可有寒颤。呼吸困难、胸痛、腹痛腹泻、肌肉关节痛等。咳嗽较轻或少痰，可有咯血。
都可以出现缓脉、低钠、白细胞可正常或升高，CRP升高，PCT升高不明显等，也都可能出现多器官功能衰竭。
1.相对而言，嗜肺军团菌肺炎更容易发生于易感人群，如糖尿病、吸烟者、酗酒者、免疫抑制人群，年老体弱患者等，可能会出现暴发流行。
鹦鹉热则可能有相关鸟类、家禽及其粪便接触史。
病史有一定参考意义。
2.鹦鹉热似乎临床更多见，尤其是在我国。
3.嗜肺军团菌肺炎病情更容易迅速进展，甚至恶化，尤其是免疫妥协易感人群，病死率更高。
影像方面：
都可能出现较大范围肺实变、磨玻璃及小叶间隔增厚的间质改变，充气支气管征也几乎见于绝大多数病例。影像学罕见空洞。
1.嗜肺军团菌肺炎肺实质改变更为明显，多肺叶多肺段发病，下肺更多见，腺泡结节多见。病灶有时会呈现重力分布趋势。
2.鹦鹉热间质改变相对更为明显。
3.军团菌感染无论影像还是临床，进展更迅速，临床表现更重。
两者影像表现多有交集，且往往不典型呈现，单凭影像鉴别诊断常常较为困难。
编辑：冯连彩
审核：徐 晓
