病例展示
精彩讨论
一切∮随缘:
晨读:双肺多发大片状实变影，部分支气管堵塞，以胸膜下分布为主，考虑粘液腺癌?吸入性肺炎?非典型病原体?
了:
老年女性，急性起病，慢阻肺多年，感染指标明显高，右下肺斑片状影，部分实变，边缘毛糙，可见支气管充充气征，首选考虑感染性病变，但左下肺磨玻璃影，边界清，不排除腺癌
放射小白:
晨读病例：首先考虑肺黏液腺癌，鉴别淋巴瘤，最后鉴别感染性病变。
食客:
考虑感染，军团，鉴别粘液腺癌。
飞鹰行动:
晨读病例，考虑感染性疾病，鉴别诊断淋巴瘤，粘液腺癌。
宇宙:
两肺下叶实变伴磨玻璃影，胸膜下明显，边缘模糊，其内支气管充气，纵膈淋巴结肿大，炎性指标高，腹泻，考虑军团，鉴别鹦鹉热，肺链
良子:
晨读：两肺多发实变，边界模糊，老年女性，慢阻肺基础上急性起病，炎性标志物显著升高，考虑感染性病变，首选肺克，鉴别军团
紫氣東來:
晨读考虑非感染性，鉴别腺
二妹柠檬���������:
晨读考虑粘液腺癌
王林 ¹⁸⁷³¹⁶³⁶⁸⁸²:
晨读老年女性，慢病史，双肺多发斑片阴影，边缘模糊，感染指标高，首先考虑肺部感染
秦化君:
晨读 炎性指标明显升高，双肺不均匀实变+磨玻璃影，感染性病变先考虑，军团？肺克？粘液腺癌待排。
张世晓:
晨读考虑肺克？奴卡？粘液腺癌待排。
高海峰:
晨读考虑肺克
谢加平:
晨读:亚急性发病，炎症反应指标高，右肺上叶和双肺下叶多肺段渗出性病变，累及实质和小叶内间质特点，双肺下叶胸膜下分布显著，左肺下叶病灶内见反晕征，与胸膜平行，右肺下叶前基底代偿性肺气肿表现，临床并有气喘，腹泻，首选非典型肺炎，军团；肺动脉主干显著增宽，与肺梗塞鉴别，肺动脉CTA检查！
答案揭晓
分析
患者临床症状和实验室检查支持肺部感染。肺部CT可见两肺病症渗出性改变，仔细观察还是符合肺部感染的影像。下面结合往期资料总结，对群里讨论较多的三种疾病进行复习：
黄勇老师关于肺炎型粘液腺癌的影像总结：
1.形态、分布特点：
1）主病灶（密度最高或范围最大），且位于胸膜下
2）分布按重力分布的趋势：后部、下叶
3）片状影中见膨胀的空泡或蜂窝（常见分隔），明确肺炎型肺癌的诊断
4）小叶间隔对粘液播散有一定阻挡作用：叠瓦片样改变
5）沿气道播散常见，表现为小叶中心GGN，可近可远。
2.支气管征象：
1）IMA对血管、支气管的破坏力较轻微
2）走行自然的支气管：肺炎常见，肺癌可见
3）多发、显著的支气管扩张：只见于肺炎
4）枯树枝征：肺癌常见，肺炎可见，不宜作为鉴别依据
5）支气管的牵拉扭曲：高度提示肺癌
3.血管征象：
1）走行自然的血管影：肺炎和肿瘤中均可见到
2）肺粘液腺癌约56%的血管走行自然（山东肿瘤医院）
3）血管破坏，走行扭曲：肺炎型肺癌，尤其是末端的小血管分支
4）血管造影征：粘液腺癌的典型表现
4.胸腔积液和淋巴结转移：
1）大叶性肺炎常伴胸腔积液（山东肿瘤25/50，50%）
2）单发肺炎型IMA，1/39伴胸腔积液（3%）
3）多发肺炎型IMA，11/38伴胸腔积液（29%）
4）单发肺炎型IMA淋巴结转移少见（文献0/19，我院0/23）
四、粘液腺癌的PET/CT诊断：
粘液腺癌：无高代谢、略高代谢最有特征（形态-代谢分离）
少部分表现为高代谢
炎症和结核：高代谢
肺炎克雷伯菌肺炎：
1）多有慢性基础性疾病或免疫功能低下
2）有肺炎临床表现，特别有棕红色胶冻状黏痰。
3）CT肺部有典型的影像学改变
4）血或痰培养肺炎克雷伯阳性
符合低1-3项可拟诊，加第4项确诊克雷伯肺炎。
分布:单侧上叶病变,以右肺上叶多见；患者长期卧床则双侧下肺后基底段分布(国外肺多见，可能与平均寿命长，卧床及住托老机构多有关) ；如多叶段病变，则以肺上叶后段或下叶后基底段为最明显
形态:气管壁增厚、磨玻璃、小叶实变、节段实变、大叶实变，坏死小空洞(直径小于2cm) ,少量胸腔积液50%、脓胸20%
特点:早期气管壁增厚较明显、广泛，越靠近病灶越明显，越靠近肺门越明显，见于实变病灶外，偶尔见于磨玻璃影内(支气管通气征)；未经抗生素治疗，实变病灶内无支气管通气征；早期即可出现坏死，无论坏死还是空洞，绝大多数直径小于2cm (可能与此菌有厚夹膜有关，参考隐球菌)
嗜肺军团菌肺炎影像学相关线索
一．易感人群
有糖尿病、吸烟者、酗酒者、免疫抑制人群，相对密闭环境中（桑拿浴、酒吧等）经气溶胶传播。以往的高发人群有军人、尤其是军队司机（水箱蒸汽），空调环境有利于传播。
两周内美国居住史或旅游史有参考价值
二．临床方面：
1.临床表现发热（譬如高于于38.9°）和相对缓脉。
其他有咳嗽、气急、呼吸困难、胸痛等。其他如肌肉关节痛等。
2.多系统衰竭或昏迷
3.镜下血尿、腹泻等。
4.低钠血症（低于130mg/dL）；低磷血症。
5.血沉大于90mm/h；C反应蛋白大于180mg/L。
6.磷酸激酶升高大于2倍。铁蛋白高于正常2倍。
7.对β-内酰胺类药物和氨基糖甙类药物无反应的。
三．影像学方面：
几乎所有嗜军团菌肺炎患者几乎都能观察到肺部阴影，那是入侵门户。
1. 影像学检查表现为双肺实变影（比较强调多发，多肺叶）、边界不清，始发可以多发小片，也可呈双肺大范围毛玻璃样阴影等间质改变，进展迅速、融合等为其典型特征。吸收缓慢，吸收后呈条索状影像。
2.虽说是化脓性感染，但肺部空洞并不常见，空洞可见于免疫妥协患者，尤其是肾移植患者（这类患者病死率也高）。
3.较易出现胸腔积液或积脓（尤其是双侧）。
临床进展迅速（常需要去ICU的那种），影像学表现显著，但体征相对轻微的，应当想到嗜肺军团菌肺炎。
- END -
编辑：李大庆
审核：清茶
