本文作者：汪乐生，熊忠伟，吴小林，陈劲草，杨邦坤，武汉大学中南医院神经外科；本文来源：[J].国际神经病学神经外科学杂志,2023,50(04):44-49.本文转载自医脉通网站，神外前沿转载已经获得医脉通授权1.临床资料患者，男，38岁，因“头痛6 d”入院。入院前在当地医院就诊，颅脑磁共振成像（MRI）提示前颅窝占位性病变，初步诊断为“脑膜瘤”，遂转诊至我院。患者于6 d前突然出现头痛，呈持续性胀痛，无肢体麻木和抽搐等其他症状。查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及明显杂音，腹部平软；四级肌力、肌张力基本正常，生理反射存在，病理征未引出。入院后行颅脑CT示：额部大脑镰处类圆形肿物（大小约36.5 mm × 31.8 mm）（图1A）。MRI示：额部大脑镰脑膜瘤伴前颅底脑膜瘤（大小约41 mm ×31 mm）（图1B~1F）。磁共振血管成像（MRA）示：前交通动脉及右侧大脑前动脉A2段多发动脉瘤（图2A）。进一步行数字减影血管造影（DSA）示：前交通动脉瘤、右侧大脑前A2段动脉瘤、A3段动脉瘤，三维DSA示肿瘤邻近动脉瘤（图2B~2F）。诊断明确后，经与患者及家属沟通，家属同意在同期手术下治疗多发颅内动脉瘤和脑膜瘤。
图1 术前患者的颅脑CT及MRI。A：额部大脑镰处可见一类圆形稍高密度影，最大截面积约36.5 mm × 31.8 mm，周围可见水肿带；B~D：额部大脑镰可见大小约41 mm × 31 mm等T1等T2信号肿物，边界尚清，周围可见脑脊液裂隙征，邻近双侧额叶脑实质内见大片状水肿高信号；E、F：额部大脑镰肿块可见明显欠均匀强化，中心可见片状未强化区。
图2 术前患者的颅脑MRA和DSA检查。A：前交通动脉及右侧大脑前动脉A2段可见囊袋状突起，大小分别约为7 mm × 6 mm、4 mm × 3 mm；B~D：前交通动脉动脉瘤（4.89 mm × 6.39 mm）、右侧A2动脉瘤（2.69 mm × 2.11 mm）、右侧A3动脉瘤（4.83 mm × 2.97 mm）；E、F：三维DSA的融合图像显示脑膜瘤与动脉瘤邻近，且部分分支血管受压；箭头示病变部位。患者在静吸全身麻醉下进行手术，取右侧半冠状手术入路，依次切开皮肤、皮下、剥离骨膜、分离部分颞肌，暴露颅骨，显露硬脑膜，悬吊硬脑膜后放射状剪开硬脑膜，硬脑膜翻向四周，显露脑组织，轻抬额底。经纵裂入路，于大脑镰旁见大小约1 cm肿瘤，随后轻抬中线附近额叶显露前颅底肿瘤，见肿瘤附着于前颅底及大脑镰处（图3A），沿肿瘤包膜游离肿瘤，完整切除颅底肿瘤。轻抬额叶显露右侧额底及大脑前动脉A1段（图3B），沿纵裂方向显露双侧A2段及前交通动脉，于前交通动脉处、A2段起始部及A3段起始部各见一动脉瘤，大小分别为：4 mm × 6 mm、2 mm × 2 mm和4 mm × 2 mm。临时动脉瘤夹阻断A1后，充分游离瘤颈，分别夹闭前交通动脉瘤、大脑前A2段和A3段动脉瘤（图3C），然后行吲哚菁绿（Indocyanine， ICG）荧光造影，结果显示动脉瘤均未显影，A1 及双侧A2 动脉显影流畅，最后行右侧镰旁脑膜瘤切除术，全切肿瘤（图3D）。
