品驰特约
第39期
观点摘要
中日友好医院神经外科张黎教授： 在所有非外伤性的低位截肢手术中，糖尿病患者占到了一半以上。目前，神经外科医生在糖尿病足的外科治疗中角色的重要性越来越大。经过20年的发展，中日友好医院神经外科已成为全国最大的周围神经外科亚专科诊疗中心，收治患者涵盖7大病种，其中糖尿病周围神经病是最主要的一大类疾病，约占所有患者的40%左右；所采用的六大诊疗技术中有四大技术与糖尿病周围神经病有关，分别是周围神经减压、脊髓电刺激、创面修复和周围神经超声技术。
1、神经外科医生在糖尿病足的外科治疗中的角色是怎样的？
张黎：在我们的习惯性思维中，糖尿病足一般都是指下肢血管出问题，比如动脉缺血和/或静脉淤血，导致出现糖尿病足。
大家会比较纳闷，神经外科医生跟糖尿病足有什么关系呢？其实，随着近些年来外科新技术的不断涌现以及新的亚专科的发展，使得神经外科医生在糖尿病足的外科治疗中角色的重要性越来越大，究其原因主要就是周围神经外科亚专科的发展以及神经调控技术的进展。
2、什么是糖尿病足？
张黎：糖尿病足就是糖尿病患者的下肢由于各种原因出现了溃疡，可以伴有感染，也可以不伴有感染；可以是湿性坏疽，也可以是干性坏疽；甚至会导致截肢，这是狭义的糖尿病足的概念。
我还要重点介绍一个糖尿病高危足的概念。糖尿病高危足就是糖尿病患者出现了糖尿病最常见的并发症，叫糖尿病周围神经病变。如果他一旦出现了这种周围神经病变的并发症，那么这个糖尿病患者的足就是糖尿病高危足，也就是广义的糖尿病足的概念。广义的糖尿病足的概念把糖尿病周围神经病变的重要性提高到一个非常的高度。
3、我国的糖尿病足的现状如何？
张黎：关于糖尿病足的现状，有一组数字非常让人触目惊心：在所有非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占到了一半以上；在糖尿病相关低位远端截肢中，85%是发生在足部溃疡以后；糖尿病患者中足部溃疡的患病率是4%~10%；50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例是20%；60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例是35%。还有一组更恐怖的数字：大概有30%~85%的糖尿病患者存在糖尿病周围神经病变并发症。
4、糖尿病足的危害是什么？
张黎：糖尿病足给患者带来的痛苦主要集中在三大方面：第一是症状方面的影响，糖尿病足患者一般会出现下肢的感觉障碍症状，包括疼痛、发凉、烧灼感、麻木等，这些痛苦的感受往往导致患者生活质量大幅度下降，甚至因为疼痛而痛不欲生。
第二是致残，糖尿病足患者溃疡经久不愈，最后往往导致截肢，截肢以后其生活和工作能力会大幅度下降。
第三是致死。据统计，糖尿病患者一旦因为糖尿病足而发生了截肢，其5年生存率会大幅度下降。
5、糖尿病足外科治疗的最根本的出发点是什么？
张黎：糖尿病足外科治疗的最根本出发点其实是对因治疗，比如一名糖尿病足患者的脚已经“烂”的不成样子了，如果只是采用各种的创面修复或者换药的手段为他进行处理，不搞清楚他为什么出现糖尿病足，到底是什么原因造成的，不针对病因进行治疗，单纯的换药或者采取创面修复的方法，第一，效果往往不好；第二，即使这例患者很幸运，经过医生的努力，换药、创面修复，他的溃疡愈合了，但是因为其病因没有得到根治，他容易再次出现溃疡，甚至合并感染，那就非常危险了。因此对因治疗应该是糖尿病足外科治疗的最根本的出发点。
6、请您简单讲一下糖尿病足的分类？
张黎：糖尿病足根据病因、溃疡等情况，主要分为三大类。第一大类，是传统意义上的糖尿病足，就是下肢动脉闭塞或者重度的狭窄，导致肢体缺血，导致糖尿病足溃疡；这类血管性溃疡中包含了一小部分静脉性溃疡的患者，就是长期下肢静脉回流障碍导致的溃疡
第二大类，最近才逐渐被重视，就是神经性溃疡；糖尿病患者出现了下肢的糖尿病周围神经病变，单纯因为神经病变就会导致脚的溃疡出现。
上述两大类溃疡各占所有糖尿病足溃疡的40%左右。
第三大类是混合性溃疡，患者下肢动脉闭塞或者重度狭窄，同时合并有糖尿病周围神经病变并发症，这种溃疡大概占所有溃疡的10%~20%。
7、通过患者的临床症状和体征如何鉴别血管性溃疡和神经性溃疡？
张黎：怎么样才能够鉴别出来糖尿病足患者的病因到底是神经性溃疡还是血管性溃疡呢？有一些临床线索可供我们进行鉴别。
首先血管性病变相对的临床特征，包括：皮肤的表现，比如营养不良、干燥、弹性下降、皮温下降、皮肤色泽改变、色素沉着、皮损等；肢端动脉（主要是足背动脉以及内踝后方的胫后动脉）搏动减弱或者消失；静息痛，刚开始是静息时无症状，但是运动的时候出现下肢不适的感觉，发展到比较严重的程度的时候会出现静息痛；间歇性跛行，就是走一段路，患者腿疼的就受不了，不能继续往前走，必须停下来歇一会儿才能继续往前走；在给患者溃疡的创面进行换药的时候，我们会发现渗血明显的减少等。以上特征的出现表明这个患者很有可能就是血管性的溃疡。
其次当出现以下症状的时候，我们要高度怀疑这例患者的糖尿病足可能是神经性溃疡。神经病变的典型表现包括但不限于：症状主要集中在足部和小腿，就是说膝盖以下，而很少涉及到膝盖以上；一般是双侧对称性的出现症状，左右脚症状的严重程度相似；症状包括麻木、各种各样的疼痛、足底异物感、异乎寻常的发凉感觉、烧灼感、电击感、蚁走感、不安腿等。查体可见膝盖以下浅感觉减退、两点辨别觉增宽、肌力下降、肢体解剖生理狭窄处周围神经卡压点神经叩击实验阳性、皮肤划痕塌陷实验阳性等。上述这些表现一般来说都不是血管病变的表现，而是神经病变的典型表现。
8、哪些辅助检查有助于判断溃疡是血管性的还是神经性的？
张黎：用于下肢血管检查的主要方法有以下几种。第一，使用比较广泛、价格也比较低廉、经济实惠、检查比较方便的一种无创的方法，就是下肢动静脉彩超，它的缺点就是不那么的准确以及存在检查者依赖性。有一种接近金标准的下肢动脉检查方法，就是下肢的动脉血管造影（CTA）。显示下肢动脉的最准确的方法，也就是金标准，是DSA。
另外还有两个指标也可以帮助我们来判断患者下肢的动脉缺血到了什么程度。一个指标称踝肱指数(ABI)，一个是经皮氧分压，小于20毫米汞柱的经皮氧分压，患者的溃疡是很难自行愈合的，必须借助外科手段进行治疗。
另外一项能够帮助我们判断到底是神经性溃疡还是血管性溃疡的检查，是神经的超声。在超声里有一个相对比较新的检查方法叫肌骨超声（MSKUS），又称浅表超声，它可以用来检查周围神经是否存在糖尿病周围神经病变。当然常规的下肢肌电图检查也有助于诊断神经病变。
9、糖尿病足外科治疗都有哪些方法?哪些是与我们神经外科相关的？
张黎：治疗糖尿病足的主要外科方法，我觉得可以归纳为四大类，而这四大类里与神经外科医生关系比较密切的有三大类。
第一大类是血管介入方法，主要针对血管性的溃疡，比如说动脉再通，采取支架或者球囊，甚至更先进的药物球囊（简称药球），对重度狭窄或者闭塞的动脉进行再通；或者血管搭桥，采用人工血管，当然，这种方法现在已经很少做了。如果血管性溃疡是由于静脉严重的曲张或者静脉瓣功能不全导致的严重回流障碍引起的，可以针对静脉曲张等进行静脉方面的治疗。这就是血管外科技术。这部分技术神经外科医生不能做，而剩下三大类技术都是神经外科医生可以做的。
第二大类技术是周围神经减压技术，针对神经性溃疡；第三大类是脊髓电刺激技术；第四大类是所有糖尿病足患者经过各种的外科治疗之后，最终要落实在这上面—就是创面修复技术。
我认为，基于这三大技术，在糖尿病足的外科治疗中神经外科医生在未来能够起到的作用会越来越重要。
10、请介绍一下肢体周围神经减压术的原理和手术方法？
张黎：这是神经外科治疗糖尿病足可以采用的三大类技术之一，即下肢肢体的周围神经减压手术治疗糖尿病周围神经病，主要针对神经性溃疡。
糖尿病会通过各种复杂的机制，导致解剖生理狭窄处周围神经周围的结缔组织，比如肌腱、腱膜、韧带等等出现增厚、弹性的下降、变硬，这样会对通过这个位置的周围神经构成压迫。而正常人在这位置神经通过的通道本身就比较窄，所以我们可以理解成糖尿病周围神经病其实就是一个对称出现的、多发的周围神经卡压，周围神经减压手术的原理就是基于这样的机制来进行的。
具体到糖尿病周围神经病患者到底在一条腿的哪些位置容易出现多发的周围神经卡压呢？最常见的压迫在4个位置，一个在膝盖外侧，腓骨小头下方有个神经通道叫腓管，里边走行的是腓总神经，腓总神经容易在这个位置受到压迫；
第二个容易受到压迫的点是内踝的位置，有一个解剖狭窄的通道叫踝管，踝管里通行的是胫后神经，它支配整个脚底的感觉，这是第二个容易受压的位置；
第三个位置在脚背，有一个肌腱叫拇短伸肌，在肌腱下方有一根神经是腓深神经终末的皮支，支配脚趾背面的感觉，它容易受到该肌腱的压迫；
第四个位置是在小腿外侧的中下1/3交界处，这个位置有一根神经叫腓浅神经，腓浅神经在这位置穿过浅筋膜，也是解剖生理狭窄的位置，容易受到压迫。
所以一般针对糖尿病周围神经病做周围神经减压手术，一条腿做四联术，就是一次手术完成4根神经（腓总神经、腓浅神经、腓深神经和胫后神经）的减压。
还有一个相对比较少见的神经卡压点，是腓肠神经在外踝后上方容易受到压迫，所以有的患者，我们联合腓肠神经做周围神经减压手术，一条腿可以做到五联术。我们经常是一次全身麻醉，双侧下肢同时完成8根神经的手术，因为一条腿有4根神经手术，双腿共8根神经，就是八联术，最多双侧下肢可以做到十联术。
有很多医生问我，这个患者脚正烂着，能给这个患者做周围神经减压手术吗？难道不害怕做完手术后伤口不愈合吗？我们的答案是如果这个患者就是神经性溃疡，不给他做周围神经减压手术，他的溃疡可能注定永远无法愈合，所以针对这种神经性溃疡的患者，我们经常是带着溃疡做手术，没有任何问题，但前提是该患者下肢的血供基本上正常才可以。有很多神经性溃疡患者在做完周围神经减压手术以后，溃疡就快速愈合了。
张黎，中日友好医院神经外科副主任，北京大学医学部、北京协和医学院及首都医科大学博士生导师、博士后流动站指导教师，2010年王忠诚中国神经外科医师年度奖获得者。兼任中华医学会神经外科分会功能神外学组副组长、中国医师协会神经外科医师分会功能神外专委会副主委、中华神经外科杂志及中华神经医学杂志编委、中国研究型医院学会神经外科专委会副主委、中华脑科疾病与康复杂志副主编。在国内率先涉足周围神经外科亚专科领域并做了大量开创性工作，在国际上首次提出血液透析周围神经病的概念及外科治疗策略；为显微血管减压术治疗颅神经疾患在中国的普及与推广做出重要贡献；积极开展脊髓电刺激技术（SCS），在国内实施首例卒中后上肢痉挛的SCS治疗及双脉冲发生器、双外科电极SCS治疗颈椎损伤高位截瘫，并将SCS适应症扩展至非疼痛症状感觉异常的糖尿病足领域。
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