脑深部电刺激器再植入术后脑脓肿1例报告并文献复习

本文发表在[J].临床神经外科杂志,2023,20(04):453-455.本文转载自医脉通，神外前沿转载已经获得医脉通授权；

近30 年来，脑深部刺激术（deep brain stimulation，DBS）逐渐取代了传统的丘脑切除术、苍白球切除术和丘脑底核切除术，用于治疗多种运动障碍性疾病，包括帕金森病、原发性震颤和肌张力障碍。此外，DBS 对难治性癫痫和精神疾病的治疗也逐渐开展。虽然和其他手术方式相比，DBS 具有可靠的疗效和安全性，但是感染是DBS 手术不容忽视的并发症之一。

感染通常发生在放置脉冲发生器（implantable pulse generator，IPG）的皮下囊袋或耳后电极与延长导线之间的连接处，而颅内感染似乎相对少见。本研究报告1 例中南大学湘雅医院神经外科2020 年6 月收治的1 例DBS 再植入术后发生脑脓肿的帕金森患者，并结合文献复习探讨DBS 术后感染的影响因素、预防和治疗措施。

1.一般资料

患者男，48 岁，术前诊断为帕金森病，以震颤和异动为主要症状。既往无糖尿病史，无免疫功能低下，身体质量指数（body mass index，BMI）值为18。患者于2020 年6 月11日在全麻下行双侧DBS 植入术。术中静脉注射头孢呋辛1.5 g，术后每8 h 静脉注射1 次头孢呋辛0.75 g，共注射3次。术后头颅CT 平扫未见明显异常，患者恢复良好，于术后第3 天出院。2 个月后，患者由于右前胸的IPG 囊袋处反复出现皮下积液而再次入院，入院后患者的IPG 及延长导线被移除，并先后予以头孢曲松及头孢呋辛抗感染治疗2 周。

然而2 个月后，患者耳后切口处出现红肿及渗液，伤口脓液培养鉴定的病原体为大肠埃希菌。因此患者再次行清创手术，术中见耳后切口下的电极末端周围有脓性分泌物，而双侧额部的电极及电极基座未见明显脓性渗出，但本研究依然移除了包括双侧电极和电极基座在内的所有植入物。术后予以对细菌敏感的哌拉西林他唑巴坦治疗1 周。术后随访患者伤口愈合良好。

4 个月后，患者无发热，伤口无红肿，MRI 未见明显异常（图1A）。于是再次行DBS 植入术， IPG 植入左前胸。术后头颅CT 示右侧额叶低密度改变（图1B）。

术后第7 天，患者出现癫痫，精神倦怠，神志由清醒转为嗜睡。随后神志障碍进行性加重至昏迷，格拉斯哥昏迷评分8 分。患者无明显中枢神经系统感染体征及发热症状。血常规白细胞8 × 109 /L，腰穿脑脊液压力140 mmH2O，细胞总数300 ×106 /L，白细胞数0，微量蛋白0.52 g /L，葡萄糖5.36 mmol /L。

复查头颅CT 示，双侧颅内电极周围有大片低密度影。MRI 增强扫描显示双侧电极周围，从额叶皮质至丘脑底核呈串珠状强化，中线右偏（图1C － F）。患者随即行立体定向颅内脓肿穿刺引流术，术后脓液细菌培养结果为大肠埃希菌，予以静脉注射美罗培南治疗2 周，随后静脉注射头孢哌酮舒巴坦2 周。穿刺术后7 d 复查MRI 示，颅内脓腔明显减小（图1G － I）。患者神志逐渐好转，穿刺术后2 周格拉斯哥昏迷评分15 分，稍有运动迟缓，无震颤或异动。

图1 患者DBS 再植入术前MRI、术后CT 及MRI。A：再植术前脑MRI，未见明显异常改变；B：术后第2 天CT 示，右侧额叶轻度低密度改变；C：再植入术后近半个月，CT 示双侧颅内电极周围低密度改变较前扩大；D：再植入术后MRI 示双侧额叶T2高信号；E － F：增强后双侧颅内电极周围呈串珠状强化；G － I：立体定向穿刺引流脓肿1 周后，颅内强化灶明显缩小

2.讨论

感染是DBS 手术最常见和最棘手的并发症之一，通常需要长时间的抗感染治疗，甚至需要再次手术将部分或全部的植入物移除。根据术后感染的定义和随访时间的不同，文献报道的感染率差别很大，从1.9% 到5.12% 不等。有Meta 分析回顾了35 项研究，总共包括了3 550 例患者，发现平均感染率为4.7%。

大部分感染发生在DBS 术后3 个月内，然而DBS 术后9 年发生感染的病例也有报道。IPG 的皮下囊袋和耳后切口处是最常见的感染部位（27.47%和15.66%），而颅内感染相对少见。

本例患者最初的感染位于IPG 的皮下囊袋，在第一次清创手术中，除了打开皮下囊袋移除IPG 外，为了移除延长导线，也打开了耳后切口，当时探查发现电极与延长导线连接处无明显脓性分泌物。因此，本研究试图保留颅内电极，用双氧水、稀释络合碘及生理盐水反复冲洗后缝合伤口。这种处理方法在60% 的IPG 感染病例中有效。

然而，一旦脓腔形成，保留DBS 植入物将变得十分困难。第一次清创手术2 个月后，患者耳后切口出现了感染迹象。本研究推测可能是第一次清创手术前，病原菌已经在皮下向耳后切口逐步扩散，延长导线的皮下隧道为感染窦道的形成提供了条件，且第一次清创时对于皮下隧道的处理不够充分，从而导致感染累及耳后切口。而当耳后切口处感染而颅内电极和额部切口未感染时，治疗策略是难以抉择和有争议的。有研究倾向于完全去除所有植入物，因为异物存在的情况下感染很难被根除。

还有一些研究倾向于对伤口进行局部清创和抗生素治疗，目的是为了尽量保留手术植入物。对于这种情况，由于第一次清创手术后的感染再发，在第二次清创手术时，本研究选择移除所有植入物，以期彻底清除感染。在移除所有植入物和持续敏感抗生素治疗后，患者感染症状消失，再植入术前患者症状、体征、实验室检查及影像学检查均无明显感染征象。

再植入术后亦无明显的中枢神经系统感染及发热症状。术后头颅CT 示，低密度改变类似术后水肿。电极周围水肿是一种DBS 手术相关的良性、无菌性和自限性并发症，严重时可导致癫痫发作、局灶性神经功能缺损、精神和行为改变。相比于新植入患者，这种并发症在再植入患者中更常见，特别是当再植入针道与上一次针道相同时。影像学上，电极周围水肿在CT 上表现为电极周围低密度改变，在MRI 上表现为T2高信号，增强后有时有环形强化。

诊断上，电极周围水肿是一种排除性诊断，需排除其他有类似表现的更常见和严重的并发症。治疗上，电极周围水肿患者不需要移除植入物，有时用类固醇激素对症处理。因此，颅内感染和电极周围水肿的鉴别对患者的治疗有重要的指导意义。该患者为电极再植入术后，术后血常规、腰穿结果无明显感染征象，因此诊断一度考虑电极周围水肿，未予以积极的抗感染治疗。但由于既往感染史、意识障碍的加重、以及增强磁共振的结果，最终考虑颅内脓肿的可能性更大。

立体定向穿刺脓肿提示病原体为大肠埃希菌，与再植入术前耳后切口感染处的病原体培养结果相同，提示再植入术前病原体未被完全清除。细菌沿皮下隧道扩散至额部切口，并在皮下组织定植。再植入时，细菌通过电极侵入颅内，形成串珠状脓肿。许多研究分析了DBS 术后感染的危险因素及临床特点。

一项多中心研究显示，术前吸烟史增加了DBS 术后感染的风险。DBS 术后感染的患者似乎比未感染的患者使用静脉抗生素的时间更短。既往感染史增加了术后感染风险，低体质量指数（BMI≤24 kg /m2 ）是术后切口破溃的危险因素。夏季（7 月—9 月）的DBS 术后感染率显著高于其他季节。

患者年龄、术者经验、手术时间等与DBS 术后感染无统计学相关性。对于本例患者，其皮下脂肪较薄，BMI 值偏低，在第一次植入时，耳后切口下应适当磨除部分骨质，以减小头皮张力，皮下囊袋大小要适中，避免张力过大或过小；在清创处理时，必须考虑到皮下隧道处细菌藏匿的可能性，应加强术中冲洗及术后的抗生素等级；在再植入手术前，由于既往有明确的感染史，是DBS 术后感染的高危患者，应行全面的感染指标检查，以明确感染是否已完全消除。此外，电极周围水肿和感染的处理方式完全不同，在诊断电极周围水肿之前，必须完善检查排除颅内感染的可能。