品驰特约
第40期
观点摘要
中日友好医院神经外科张黎教授：脊髓电刺激技术应用于糖尿病足患者，第一可以改善下肢的缺血，促进溃疡愈合；第二可以起到止疼的作用。脊髓电刺激针对下肢缺血，我们一般用565外科电极，放置在胸椎第10/11节硬脊膜外，基本上可以覆盖整个下肢，可以促进很细小动脉的扩张，从而改善缺血；针对下肢疼痛，则将外科电极放置在胸椎第9/10或10/11硬脊膜外。
我需要指出的是，下肢动脉闭塞症介入治疗之后再狭窄是一个世界性的难题，尤其是膝下的动脉，因为膝下动脉管径比较细，本身做支架或者球囊就比较困难，而且膝下动脉一旦再通以后，短时间内很容易出现再狭窄，而耗费了大量的人力、物力、财力后，这个患者足部溃疡还是没法愈合，因为反复的动脉再狭窄导致足部缺血一直存在。而脊髓电刺激的重要性这时就体现出来了。
脊髓电刺激针对糖尿病患者下肢缺血，我们一般用外科浆式电极放置在胸椎第10/11节，基本上可以覆盖整个下肢，可以促进很细小动脉的扩张，从而改善足部缺血。第二个作用，脊髓电刺激术可以针对痛苦的症状，尤其是疼痛，起到止疼的作用。大家知道，糖尿病足的患者往往会伴有非常剧烈的疼痛，整晚睡不着觉，吃任何止疼药都无法止疼；而脊髓电刺激最初用在外科领域，它的主要适应症就是疼痛。针对下肢疼痛，则将外科电极放置在胸椎第9/10或10/11硬脊膜外。
12、中日友好医院神经外科在创面修复方面有哪些经验？
张黎：中日医院周围神经外科亚专科的医生基本上掌握了那些不是特别复杂的创面修复技术。包括我们在长期临床实践中发现有两种中成药，对于溃疡创面愈合往往具有神奇的疗效：第一种是拔毒生肌散，这种粉末状的药粉比较适合于伴有感染的创面；第二种是龙珠软膏，它比较适合不伴有严重感染的创面，其作用是去腐生肌、促进肉芽生长。二者联合应用对一些小的创面很容易就得到了愈合。这是我们摸索处的创面修复的第一个经验。第二个经验是要及时清创，尤其是除痂，我们经常看到糖尿病足患者，其创面表面有一层厚厚的痂皮覆盖，像盔甲一样，这种痂皮会严重妨碍健康肉芽的生长，这时我们要尽快去除掉痂皮。再次，我们的原则是清创而不扩创；清创的目的是清除明显的坏死组织，但是不要盲目把创面扩大。最后，虽然是神经外科医生，但是我们也掌握了一些最基本的皮瓣技术，包括游离中厚皮片移植技术、邮票植皮术等，用于较大糖尿病足创面的处理。
13、针对不同类型糖尿病足溃疡应该采取什么样不同的外科治疗策略？
张黎：糖尿病足外科治疗里最根本的出发点是对因治疗，针对单纯的血管性溃疡糖尿病足，我们首先考虑的不是给他做脊髓电刺激来改善缺血，而是先要考虑给他进行动脉的再通，请血管外科医生进行会诊可否介入治疗，包括支架或者球囊等等。
那么什么时候脊髓电刺激术才会发挥作用呢？就是动脉再通失败或反复再狭窄，或者对细小血管介入治疗不可能完成，这时我们可以考虑给这个患者做脊髓电刺激术来改善下肢的缺血，最后再进行创面的处理。
单纯的神经性溃疡处理策略也相对简单，确诊了周围神经病变导致的神经性溃疡糖尿病足以后，我们先给患者做周围神经减压手术。如果溃疡伴有疼痛，大概80%~90%患者做完周围神经减压手术以后疼痛会明显的好转甚至消失；但是仍然有10%~20%患者的疼痛不会因为做了周围神经减压手术而减轻，这时脊髓电刺激就派上用场了，可以用它来进行止疼。
比较复杂的是混合性溃疡。总体的原则是，如果下肢的动脉缺血比较严重，我们优先做动脉的介入治疗，改善缺血才能做周围神经减压手术；如果血管外科医生说动脉病变太严重了，做不了介入了，可以上脊髓电刺激改善血供后再做周围神经减压手术；如果经过评估发现下肢的动脉有狭窄，但并不是特别的严重，血管外科医生说先不用做介入，这时候我们可以直接做周围神经减压手术。
14、脊髓电刺激治疗糖尿病足的最佳适应症是什么？
张黎：有三个，第一个指征是这个患者是痛性糖尿病周围神经病变，做了周围神经减压手术以后，疼痛依然存在或者疼痛复发，这种情况可以采用脊髓电刺激来止疼；
第二个指征是存在下肢的缺血，有下肢动脉闭塞症，但主要是以膝下级别比较小的动脉闭塞或者是重度狭窄为主，血管外科医生可能无能为力了，或者是反复的再通以后再狭窄、闭塞，这样的患者特别适合做脊髓电刺激来改善缺血。
第三个指征，特别重要的是一定要认真评估患者的精神状态，有严重焦虑症和/或抑郁症是脊髓电刺激的相对禁忌症。
根据我的临床经验，还有些其他的适应症，包括发凉、烧灼感、电击感等非疼痛症状感觉异常的糖尿病足患者，都可以采取脊髓电刺激治疗。
15、除了糖尿病足，脊髓电刺激可不可以用于其他疾病的外科治疗？
张黎：脊髓电刺激还可以用于很多其他疾病的治疗，其疾病谱非常宽泛。首当其冲的是疼痛，各种各样的疼痛都可以采用这种技术，包括比较常见的痛性糖尿病周围神经病、复杂区域性疼痛综合征、腰椎术后疼痛综合征、周围神经损伤后疼痛、慢性神经根性疼痛、带状疱疹后遗疼痛、放化疗损伤神经后的神经痛、卒中后的肢体疼痛、脊髓损伤后的疼痛等，我们团队都已经广泛开展了。
我们团队有待开展的脊髓电刺激疾病谱，还包括癌性疼痛、顽固性心绞痛、顽固性内脏痛、幻肢痛等，其实都可以采用这种技术来进行治疗。
除了疼痛之外的适应症，脊髓电刺激可以应用的：首先是刚才我介绍了肢体的缺血，主要是下肢的动脉闭塞症；还包括卒中后偏瘫、脊髓损伤后截瘫、微小意识状态促醒、帕金森病冻结步态、遗传性小脑性共济失调、二便障碍等等，最终目标是向脊髓机接口迈进。大家都知道脑机接口，其实大脑脊髓机接口（BSI）也是未来的发展热点。
16、脊髓电刺激用于偏瘫的外科治疗现状如何？
张黎：针对偏瘫，中日医院功能神经外科团队有四大技术：第一大技术是脊髓电刺激，去年下半年，我开展了国内第一例卒中后上肢痉挛的颈髓脊髓电刺激治疗，取得了满意的疗效；第二是迷走神经电刺激（VNS），对于改善卒中后偏瘫也是有所帮助的；第三是我们周围神经外科团队在开展的健侧颈7神经移位术；第四是四肢选择性周围神经缩窄术(SPN)。
17、脊髓电刺激用于截瘫的外科治疗现状如何？
张黎：截瘫主要分为两大类，第一大类是脊髓损伤以后的截瘫；第二大类是遗传性痉挛性截瘫。
还有一部分患者表现类似于截瘫，就是脑瘫，脑瘫的下肢痉挛比较常见，尤其是痉挛性脑瘫。
针对这部分患者，我们主要采用三大类方法，一是脊髓电刺激，今年7月份我在国内首先用双脉冲发生器、双外科电极分别放置在颈膨大以及腰膨大位置，对一例颈椎损伤高位截瘫患者进行治疗，疗效非常满意；第二是腰骶段脊神经后根的选择性部分切断术（SPR手术）来治疗截瘫导致的痉挛，这是中日医院神经外科传统的优势项目；第三就是下肢选择性周围神经缩窄术(SPN)。
18、脊髓电刺激手术复杂吗?基层医院医生能否开展此项技术?
张黎：大部分脊髓电刺激手术并不复杂，它基本上是一台有限的椎板切除手术。当然，我指的是外科电极的植入，我比较推荐使用外科电极，它具有穿刺电极所不能比拟的很多优点。
大部分的脊髓电刺激手术，从外科手术操作而言并不复杂，但是在放置电极过程中有时会遇到困难，尤其是高颈段电极的放置，比如昏迷促醒，我们要把电极放置到颈2水平，颈椎第二节水平有时不好放，需要反复的尝试。其次，如果这个患者有非常严重的硬脊膜与椎板黄韧带等结构的粘连，电极放置有时是困难和危险的，需要更加耐心，甚至有时需要扩大椎板切除的范围才行。
另外一个难点，比如我做高位截瘫患者，他的颈椎以前做过后入路的手术，所以我在放置电极时是非常困难的，因为整个后方硬脊膜外全是很硬的瘢痕，后来依靠磨钻把瘢痕慢慢的磨掉，把正常的硬脊膜露出来再放置电极，才能让电极与其能够充分的接触，否则电刺激疗效不好。所以只有在某些特殊或者极端情况下，脊髓电刺激手术才会困难和危险；大多数情况下是比较简单的手术操作。因此我认为脊髓电刺激手术是比较适合基层医院开展的。
19、脊髓电刺激安全吗？
张黎：从安全的角度说，脊髓电刺激应该是一个非常安全的手术，因为刚才我讲过脊髓电刺激手术操作并不复杂，就是一个小切口的微创的、有限的椎板切除，但是它的风险主要在放置电极的过程中有可能损伤脊髓，或者术后出现了硬脊膜外血肿压迫脊髓，导致做手术还不如不做，术后出现了截瘫，甚至更加严重的后果。
那么发生这种比较极端、就是医患双方都不可接受的严重并发症的概率，其实还是个小概率事件。综合来讲，它的发生率低于1%。所以总体来说，脊髓电刺激还是一个非常安全的手术。
20、最后请简单介绍一下贵院神经外科周围神经外科亚专科发展现状？
张黎：经过20年的发展，我可以很自豪的说，我们应该是全国最大的周围神经外科亚专科中心，收治的患者涵盖7大病种，其中糖尿病周围神经病是最主要的一大类疾病，占所有患者的40%左右。还有其他系统性疾病相关的周围神经病，指的是透析、风湿、类风湿、化疗或者酒精中毒等情况导致的多发的周围神经病变，也可以做周围神经减压，包括周围神经卡压。
我一直认为，周围神经卡压类疾病是周围神经外科的灵魂，到目前为止，各种各样多达30种以上的周围神经卡压，我们都可以广泛开展。包括面瘫的外科治疗，主要针对三大类病人，第一大类面瘫急性期，超过一个月还没有恢复，很重，我们可以做面神经管减压；
第二类是面瘫后联带运动，重度的痉挛性面瘫后遗症，我们也可以做面神经管减压；
第三类是CP角的肿瘤术后，面神经基本上被破坏了，这样的重度面瘫，我们可以做面神经和舌下神经的吻合术。
再一大类是周围神经损伤，主要是医源性损伤的病人。再一大类是周围神经肿瘤，也包括了一部分肿瘤不长在周围神经上，而是长在周围神经的旁边，但是跟周围神经关系非常密切，这部分肿瘤也不少。最后一大类是偏头痛，我们可以做头皮的周围神经的显微外科手术治疗顽固性的偏头痛。
另外，我们还有6大技术：首当其冲的是周围神经减压技术，主要是肢体和头皮的周围神经减压技术；第二个技术是面神经管的减压技术；第三个是周围神经移植吻合技术；第四是脊髓电刺激技术；第五是创面修复技术，大部分的创面修复技术我们都具备了；最后一个是检查手段，就是神经肌骨超声技术。
去年我们周围神经外科亚专科手术量1200多台。基于我国人口基数非常大，2021年粗略的统计全国大概有6,000万人罹患周围神经疾病，而且根据我的统计，去年接诊四五千名门诊周围神经病患者中，大概每6个患者就有1个被漏诊或者误诊，甚至很不幸的被实施了错误的手术。这说明周围神经外科亚专科其实发展大有前景：第一患者群体广泛；第二很多医生对此类疾病的认识还存在欠缺。
张黎，中日友好医院神经外科副主任，北京大学医学部、北京协和医学院及首都医科大学博士生导师、博士后流动站指导教师，2010年王忠诚中国神经外科医师年度奖获得者。兼任中华医学会神经外科分会功能神外学组副组长、中国医师协会神经外科医师分会功能神外专委会副主委、中华神经外科杂志及中华神经医学杂志编委、中国研究型医院学会神经外科专委会副主委、中华脑科疾病与康复杂志副主编。在国内率先涉足周围神经外科亚专科领域并做了大量开创性工作，在国际上首次提出血液透析周围神经病的概念及外科治疗策略；为显微血管减压术治疗颅神经疾患在中国的普及与推广做出重要贡献；积极开展脊髓电刺激技术（SCS），在国内实施首例卒中后上肢痉挛的SCS治疗及双脉冲发生器、双外科电极SCS治疗颈椎损伤高位截瘫，并将SCS适应症扩展至非疼痛症状感觉异常的糖尿病足领域。
品驰特约
