Dr Erin Mooney BVSc DACVECC Grad
Cert Ed Stud (Higher Education) FHEA,Emergency and critical care specialist, Small Animal Specialist Hospital (SASH)
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病例信息
Lenny是一只五岁、已去势的雄性爱尔兰梗犬，体重25.7公斤。患犬在早晨散步时为了追一只猫而挣脱了牵引绳，结果与一辆慢速行驶的汽车发生侧面碰撞。虽然起初Lenny看起来并无异常，但在一小时后，呼吸变得急促、费力，于是被带至兽医诊所。
初步检查发现Lenny的呼吸急促，心动过速（心率140），股动脉脉搏较弱。室内条件下，血氧饱和度（SpO2）为98%。兽医让Lenny通过面罩吸氧，同时静脉注射10 ml/kg的哈特曼氏液和5 mg美沙酮。随后，Lenny被麻醉并插管以完成胸部X线检查。在检查中发现气管插管内有血液流出。X线片显示肺部出现弥漫性肺间质型态，并部分区域有肺泡型态，还存在少量气胸和右侧第8根肋骨骨折。
兽医建议将Lenny转诊至作者医院进一步治疗。在转运过程中，对Lenny采取了镇静处置，同时插管保持吸氧，其血氧饱和度在“近90%到92%”之间波动。
到达作者医院后，Lenny的心血管状况稳定。通过开放式气管插管末端连接侧流装置，将4-5L/min的氧气与室内空气混合，成功将SpO2提升至97%。镇静采用丙泊酚的全静脉麻醉（TIVA），并根据需要调整剂量，保持浅层麻醉状态——既能维持气管插管，又避免过深麻醉影响通气。大部分时间维持在0.2mg/kg/小时的剂量水平。
异常指标
静脉血气
• 混合性酸中毒，主要为呼吸性酸中毒
（pH：7.176；参考范围：7.35—7.46，pCO2: 66.5；参考范围：32—43，SBE：-3.9；参考范围：-2—2）
• 高钠血症，Na: 151 mmol/L（参考范围: 140—150）
• K：3.3 mmol/L（参考范围: 3.9—4.5）。
全血细胞计数
• 贫血
（HCT为0.324L/L；参考范围: 0.373—0.617L/L）
• 血小板减少症
（PLT 108 x 109/L；参考范围：148—484 x109/L）
生化分析
• 高血糖症
（8.93 mmol/L；参考范围：4.11—7.95 mmol/L）
• 丙氨酸转氨酶（ALT）
（升高>1000 U/L；参考范围：10—125 U/L）
• 碱性磷酸酶（ALP）
（232 U/L；参考范围：23—212 U/L）
PCV为36%，TP为60g/L。 血栓弹性测试显示凝血功能正常。
CT扫描
Lenny接受了20mg/kg剂量的氨甲环酸（IV）治疗。随后进行了头部、胸部和腹部的三部位对比CT扫描，以确定其受伤程度。扫描结果显示以下损伤：
• 肺部中度至重度的弥漫性毛玻璃样模糊密度增高
• 少量至中量气胸
• 少量胸腔积液
• 多处远端肋骨骨折（左侧第4-10根肋骨），且骨折处发生了不同程度的横向移位
• 2根肋骨肋软骨关节骨折/脱位，轻微向左外侧移位。
• 少量腹腔积液
病例分析
Lenny的肺实质异常最可能是由于肺挫伤以及继发于气胸的肺不张所致。虽然未对积液进行采样，但结合钝性创伤的情况，积液很可能为血液。
引起高碳酸血症（静脉CO2升高/通气不足）的原因可能包括以下几个方面：镇静的影响、肋骨骨折引起的疼痛，以及肺泡损伤或塌陷（如肺挫伤、气胸、胸腔积液）导致的气体交换障碍。二氧化碳比氧气更容易扩散穿过肺泡壁，但当肺泡病变达到一定严重程度时，仍会对CO2的扩散产生抑制作用，而Lenny的情况可能已经严重到这一程度。
在患犬抵达专科医院的几个小时后，观察到其呼吸变得越来越快、越来越浅，亟需决定如何支持呼吸和恢复。有两种选择：一是尝试拔除气管插管，改用高流量鼻导管供氧；二是维持气管插管并启用机械通气。
机械通气的优势有：呼吸机可以完全代替动物进行呼吸，避免因呼吸疲劳导致的呼吸衰竭或骤停；能够提供更强效的镇痛治疗，而不必担忧其对通气功能的影响；在麻醉和静止状态下，便于进行更精确的重症监护和护理。然而，机械通气也存在一些不足：正压通气可能会加剧气胸问题；提高了发生院内感染的风险；客户可能需要承担更高的治疗费用。
为了避免呼吸疲劳进一步恶化，最终选择了机械通气作为治疗方案。使用了一根新的无菌气管插管进行替换。在胸腔右侧通过导丝引导放置了胸腔引流管，用于引流现有气胸以及住院期间可能发生的气体漏出。
呼吸机初始设置的目标是尽量避免肺实质过度膨胀，以降低肺容积损伤和气体泄漏的风险。以辅助/控制模式开始，设定的压力控制为18cm H2O，呼吸速率为每分钟20次呼吸，呼气末正压（PEEP）为6cmH2O，吸入的氧浓度（FiO2）为100%。镇静和镇痛通过连续输注（CRIS）芬太尼、美托咪定和丙泊酚来维持。
放置导尿管进行尿液引流，并放置动脉导管以间歇性监测血气值。通过SpO2、ETCO2、动脉导管监测的血压以及心电图（ECG）进行持续监测。每次潮气量约为240ml（约为9ml/kg）。不久，FiO2便可迅速降至40%，同时保持SpO2为95%或更高。在这些设置下进行的动脉血气检查确认了正常的血氧水平，并显示轻度高碳酸血症（PaO2：110mmHg，PCO2：59.5）。高碳酸血症可视为呼吸机通气压力降低的代偿。
与所有使用呼吸机的病例一样，判断是否适合撤机，需要通过频繁观察动物呼吸努力和对氧气的反应来评估。简单说，减少呼吸机的工作负荷，同时监测患者自身能否承担这部分呼吸任务。同时，适量减少镇静药物的剂量，以降低药物对通气的影响。如果患者能够保持正常的CO2和SpO2水平，可进一步调低呼吸机设置。
Lenny未再出现气胸。胸腔积液在24小时内得到了缓解，且PCV/TP保持稳定。在接受机械通气45小时后，Lenny成功撤机，并在一小时后拔管。通过高流量鼻氧机提供了氧气补给。这种设备能够提供温暖、湿润的空气，流量远超标准的管道或瓶装氧气（最高可达60 L/min），并通过与室内空气混合，能够在室内空气氧浓度和100%氧浓度的区间对FiO2进行调控。Lenny开始接受16L/min、40% FiO2的氧气治疗。
连续输注芬太尼和氯胺酮用以镇痛。几天后，停止了鼻氧治疗，镇痛药物逐步减量，改为美洛昔康、加巴喷丁和对乙酰氨基酚。同时提供了进一步的支持性治疗，包括马罗匹坦和适量的静脉补液，直到Lenny恢复了足够的饮水量，且食欲有所改善。
住院第七天，Lenny能够来回走动且进食正常，经评估可出院。两个月后，患犬恢复到了受伤前的正常状态。
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