大家好，我是丛林医生。
本期继续为大家解读由杨蓉娅教授主持制定的《医用射频皮肤美容与治疗专家共识》，主要分享的是射频的临床应用（包含抗衰和治疗皮肤病）及其治疗原理。
一、射频的抗衰原理
射频可选择性向真皮和皮下组织传递热能，治疗即刻出现短期的原发性的胶原收缩，随后可逆性热损伤启动皮肤的修复机制，上调Ⅰ型胶原mRNA 的表达，引起胶原纤维再生，并导致胶原重塑，这一过程发生于射频治疗后2 ～6 个月，持续时间较长[1] 。
射频的疗效包括了即刻疗效和远期疗效。
即刻疗效是直接加热胶原纤维使其立即收缩。
远期疗效是通过创伤愈合反应诱导延迟性胶原再生和重塑。
热量作用于成纤维细胞时被认为会刺激新胶原形成，增加I型胶原的合成，并重排胶原纤维束，进行真皮重塑[2]。
过多的热量传递会导致一些问题。
当超过临界温度阈值时，胶原纤维会彻底变性，这可导致细胞坏死、变性和瘢痕形成;
但如果热量传递过少，则不会产生组织反应;
尽管随着时间的推移，轻微的热损伤可使长期光损伤的皮肤合成新的胶原基质并进行组织重塑[2,3]。
胶原蛋白的最佳收缩温度为58~65 ℃，其纤维缩小的初始发生温度为58℃,主要的变性温度发生在65 ℃左右。
然而，胶原收缩实际上是由温度和作用时间共同决定的。
温度每降低5 ℃，就需要增加10倍的作用时间才能获得同样的胶原蛋白收缩反应。
研究显示，如果作用时间是毫秒级别，需超过85℃才能引起胶原收缩;而当温度低至60~65℃时，作用时间则需数秒才可引起胶原收缩[2]。
总之，必须同时考虑温度和作用时间。
Thermage治疗4个月后，真皮层胶原密度增加，表皮层增厚，皮脂腺缩小
二、射频的临床应用
1 皮肤美容领域
1.1 紧肤除皱
目前认为有回路单极射频（Thermage）是非侵入方式皮肤紧致的金标准。
它穿透深，穿透力强，治疗后1 ～10 个月随访显示80% 患者的皮肤松弛仍有改善，55% 的患者有皮肤纹理的改善，效果维持持久。
2013年，有学者观察了有回路单极射频的远期疗效。通过照片及调查患者满意度来评估Thermage的远期疗效（观察6-7年）。
结果显示，在观察期间，使用Glogau Classification法测量皱纹的严重程度显示87.5%的求美者保持恒定，未发现随年龄增加而加剧的皱纹（是不是可以说有皮肤冻龄的作用？）。
75%的求美者表示满意，25%的求美者表示高度满意，未见不满意者[4]。
以色列的Accent射频（热拉提）是首个单双极混合的射频系统[2]。也是目前国内外主流的射频抗衰设备。
使用两种射频技术的原理是将电流输送到皮肤的不同深度。
基于对射频传导电流产生的组织阻抗，双极电极手具产生更加表浅的、局限的(非容积性)加热效应。而单极电极手具的穿透更深，通过电磁场的交流电中水分子的旋转运动，产生容积性加热效应[2]。
注：Thermage的容积式加热与热拉提的容积式加热不同，两者作用原理不同（见下图）。
单极手具通常用于治疗额部、颊部、下颌缘和颈部，双极手具用于治疗眉间、眶周外侧区、上唇和颏部。
尽管使用了单极射频，但该款设备使用了独特的封闭系统，因此无须使用接地板。
Accent射频治疗术后即刻
1.2 射频减脂
射频对脂肪细胞和脂肪代谢存在明确的影响。
射频技术利用交流电在脂肪细胞中产生离子流和局部热量，一定程度上改善脂肪和脂肪团（橘皮组织）的外观[1]。
目前，射频减脂应用的最多的是以色列盈美特的超塑BodyFX，其原理被称为“爆脂”。
有文献回顾了31个临床研究，2937例患者接受了射频及其他多种技术减少皮下脂肪或身体轮廓的治疗，大多数患者都获得了满意的疗效，其中射频研究的满意率为71% 和97%[5]。
射频溶脂技术与其他的溶脂技术相比，疗效相当，但是在治疗的周期、能量、治疗方式上缺乏共识性研究。
2 皮肤治疗领域
2.1 瘢痕
尽管激光是瘢痕治疗的一线选择，但是由于射频的独特优势，使其在瘢痕治疗上占有重要地位。
射频的靶基是极性水分子和带电粒子，不依赖皮肤靶色基，可以实现容积性或点阵模式加热，通过电热作用刺激、损伤/ 破坏瘢痕组织，启动机体创伤后的自我修复机制，促进真皮胶原纤维、弹性纤维的增生及重排，从而修复瘢痕。
其中，微等离子体射频（plasma）利用单极射频发射能量，将惰性气体（如氮气、氩气等）激发为等离子状态，后者具有高温和高能量的性质，当其接触皮肤后，能量迅速传递给治疗区域的皮肤组织，在皮肤表面形成微剥脱，同时热量传导至真皮层，通过表皮剥脱重建和真皮加热重塑，获得瘢痕的弹性、平整度和色差等的改善。
对于plasma，射频其实是激发出等离子的能量来源的一种，激光也可激发出等离子。
此外，点阵微针射频也常用来治疗瘢痕。
2.2 黄褐斑
射频治疗黄褐斑的具体机制不清，推测可能是由于射频能量可以穿透真表皮基膜带，作用于真皮层，故能促使基膜带及真皮胶原和弹性纤维新生。
同时射频的热刺激可能加快了老化的不健康的黑素细胞代谢和分解，所以临床上可用单极射频和点阵/ 微针射频来治疗黄褐斑。
上述论述来源于《专家共识》，实际上使用点阵微针射频治疗黄褐斑的研究较多，而其他射频治疗黄褐斑的研究较少。
2.3 皮肤敏感
利用射频治疗皮肤敏感的证据不足，国外没有医生使用射频治疗敏感性皮肤。
虽然射频可增厚表皮层，但敏感性皮肤的皮肤屏障主要是角质层屏障。且角质层的完整性较表皮层的厚度更重要。
2.4 寻常痤疮
目前，有2篇使用有回路单极射频（Thermage）治疗中、重度痤疮的文献报道[6,7]。结果显示，单用射频治疗痤疮有效。
其作用机制推测是对皮脂腺的抑制作用。
考虑到射频的美容用途主要是抗衰，且价格昂贵。
尽管Thermage治疗痤疮有效，显然不太可能选择射频作为痤疮的主要治疗手段。
小结
1.射频的主要美容功效依赖于其热效应。原理是创伤愈合反应，刺激胶原再生的阈值温度为60-70℃，平均65℃。
2.射频除了紧肤抗衰的美容功效外，还具有溶脂塑形的功能。
在面部使用射频时，通过合理操作，可以避免溶脂的发生。
3.射频尝试用于各种皮肤病，尚处于初步研究阶段。在治疗这些皮肤病时，应当根据专家共识或指南选择证据更强的治疗方法。
参考文献：
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Kennedy J, Verne S, Griffith R, et al. Non-invasive subcutaneous fat reduction: a review [J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2015,29(9):1679-1688.
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