老年斑真的是脂溢性角化病吗？别再误诊误治了！！！

美体 2024-07-22 07:30 北京

太长不看版：

直接拉到最后看小结

↓ ↓ ↓

大家好，我是丛林医生。

最近看到有些公众号在写老年斑的误诊和鉴别问题。

其实关于这个问题，我早就想写了。

实际上，要做到精确诊断，不误诊，并不容易。

老年斑是皮肤科非常常见的皮肤病。

老年斑在国内常常作为“脂溢性角化病”（seborrheic keratosis, SK）的俗称见于各种专业书籍、文献和科普文章。

而脂溢性角化病是迄今为止最常见的人类肿瘤。

之所以被称为老年斑，是因为“脂溢性角化病”主要见于40岁以上人群，在60岁以上人群中近100%。

对于“脂溢性角化病”的老年患者，皮损的角化明显，常常凸起皮肤表面，甚至呈疣状凸起。

因此，“脂溢性角化病”又被称为“老年疣”。

不过，在国外，“老年斑”指的是“日光性雀斑样痣”。

“日光性雀斑样痣”（Solar Lentigines，Solar Lentigo，SL），又称为日光性黑子，老年性黑子（lentigo senilis）。

国外对“日光性雀斑样痣”的俗称包括了老年斑、晒斑和肝斑。

无论是脂溢性角化病，还是日光性雀斑样痣都不是只见于40岁以上的中老年人。在20-30岁也不少见。

建议，对于年轻的日光性雀斑样痣患者，使用“晒斑”这个俗称，患者的接受度会更高。

而肝斑，在国内是黄褐斑的俗称。

由于日光性雀斑样痣的皮疹与早期脂溢性角化病的皮疹看起来很像，国内许多医生常常把日光性雀斑样痣误诊为“脂溢性角化病”。

这种误诊的情况很普遍，主要是由于对“日光性雀斑样痣”和“脂溢性角化病”这两种常见皮肤病认知度偏低有关。

另外，大多数医生认为，日光性雀斑样痣是脂溢性角化病的早期表现（错误）。

其实，它们是两种完全不同的皮肤病。

误诊意味着不能够根据疾病本质制定最适合的治疗方案。

本文将详细介绍两种皮肤病的特点及如何做出正确诊断。

大家先看看下面的皮疹图片，判断一下哪些是“日光性雀斑样痣”，哪些是“脂溢性角化病”！

怎么样？您觉得哪些是日光性雀斑样痣，哪些是脂溢性角化病呢？

揭晓答案。

前面7张照片都是日光性雀斑样痣。倒数第2张也是日光性雀斑样痣，剩下几张是脂溢性角化病。倒数第3张最难鉴别，需寻找更多线索或用皮肤镜辅助诊断，单看照片，更符合SL。

您判断对了吗？

是不是很多都判断错误了呢？

日光性雀斑样痣与角化不明显，凸起不明显的斑疹样脂溢性角化病确实很难区分。

下面对大家的认知误区逐一剖析，并给大家提供一些鉴别思路。

误区一：日光性雀斑样痣是早期的脂溢性角化病

根据文献报道，有部分日光性雀斑样痣可演变为脂溢性角化病。

但这种比例并不高。

此外，脂溢性角化病有多种变异型，包括黑色素棘皮瘤、灰泥角化病、黑色丘疹性皮病等。

但日光性雀斑样痣不是脂溢性角化病的变异型。

可见，虽然有部分日光性雀斑样痣可演变为脂溢性角化病，但是比例并不高。

虽然日光性雀斑样痣与早期的斑疹样脂溢性角化病鉴别困难，但两种是完全不同的疾病，我们需要尽量寻找诊断线索，尽量精准诊断。

因为，两者是完全不同的疾病，治疗方法也不完全相同。

皮肤镜辅助诊断

日光性雀斑样痣主要与网状/腺样型脂溢性角化病鉴别。

我们可以借助皮肤镜辅助诊断。

下图展示网状/腺样型脂溢性角化病的临床表现及其皮肤镜特征。

上图：网状/腺样型脂溢性角化病

A: 皮疹 B: 皮肤CT C: 皮肤组织病理

网状/腺样型脂溢性角化病的角化增生很轻，没有角囊肿。只有增生的基地样细胞。

实际上，日光性雀斑样痣的皮疹与网状/腺样型脂溢性角化病很难鉴别。

它们都好发于光暴露部位。

日光性雀斑样痣（SL）的皮肤镜下特点多种多样。

其中，皮损边界清晰以及虫蚀状边缘是主要共同特征。

2B：模糊色素网；2C：指纹样模式

2D：均质模式；2E：假性色素网

网状/腺样型脂溢性角化病的皮肤镜表现被描述为胖手指样或珊瑚样。

当然，并不是所有皮疹都那么典型，也有可能在皮肤镜下看不出明显的特征性表现。

误区二：日光性雀斑样痣、脂溢性角化都好发于老年人

日光性雀斑样痣、脂溢性角化病确实都好发于老年人。

但好发人群，好发部位略有区别。

脂溢性角化病可见于各个人种，男性多见，但女性会更在意。

患病率随年龄增长而增加，在60岁以上人群中近100%。

日光性雀斑样痣同样好发于中老年人，50岁以上人群日光性雀斑样痣的发病率达90%。

但日光性雀斑样痣好发于白种人和白皮肤者。

在一项对 170 名年龄在 15 至 30 岁之间的受试者进行的研究中，15.7% 的 15-19 岁人群和 32.3% 的 25-30 岁人群中发现了脂溢性角化病。

因此，在30岁以下人群中，脂溢性角化病的发生率并不低。

但对于年轻人，出现的脂溢性角化病往往表现为早期较平坦的皮损。

日光性雀斑样痣属于光老化斑，主要与长期慢性日晒有关。

因此，也高发于中老年人。

不过，日光性雀斑样痣也与急性光损伤（晒伤）有关（重要）。

年轻人，长期不防晒，且曾经出现过晒伤者，也会形成日光性雀斑样痣。

可见，日光性雀斑样痣、脂溢性角化并非是中老年人的专利。

30岁以下出现日光性雀斑样痣、早期脂溢性角化的情况并不少见。

日光性雀斑样痣与脂溢性角化病的鉴别要点

1、典型皮损特点

典型的日光性雀斑样痣为黄褐色或棕黑色斑片，通常不凸起于皮面，但也有部分皮疹会由于角化过度而略微凸起。

皮疹好发于面部、手背和手臂等光暴露部位，非曝光部位罕见。

日光性雀斑样痣的皮疹通常≥5mm，可单发或多发。

脂溢性角化病的典型表现为黏着性、角化过度或鳞屑性附着性丘疹，颜色从浅褐色到棕色或黑色不等，呈“油腻样”外观（脏兮兮的感觉）。

典型的脂溢性角化病，即“老年疣”，皮疹表面呈疣状或乳头瘤样，表面干燥、粗糙、失去光泽。

非疣状增生的脂溢性角化也会有明显的隆起，平坦不凸起的斑疹样脂溢性角化只见于早期。

研究发现，在30岁以下的人群，大多数 (62.5%) 只有一个病变，皮损多发的比例随年龄而增多。

脂溢性角化的大小随年龄增长而增加，年轻人中＜ 3 mm病变比例高于老年人，而＞3 mm的病变比例低于老年人。

研究发现，在30岁以下的人群，77.5% 的脂溢性角化位于躯干，22.5% 位于四肢、头部和颈部。

2、皮损（病变）数目及部位

一项研究报道，在美国，每位皮肤科医生每月诊断155名患者患有 SK，其中 33% 的患者有超过 15 个病变。

在 15-25 岁的受试者中，患病率为 12%，平均每个受试者有 6 个病变。

脂溢性角化病的皮损并不局限在光暴露部位，但初发部位常常位于面部、头皮，是由于日晒可诱发、加重脂溢性角化病。

脂溢性角化病可见于除手掌、足底之外的所有部位。

在中老年人，多为多发，而不是单发（单个皮损）。

此外，在面部等光暴露部位，脂溢性角化可以与日光性雀斑样痣同时存在（重要）。

早期、中期、后期的脂溢性角化同时存在

日光性雀斑样痣与脂溢性角化同时存在

2、诊断线索

30岁以下出现典型的晒斑样皮损，可能是日光性雀斑样痣，也可能是早期的脂溢性角化病。

相对来说，如果是单发皮损，首先考虑日光性雀斑样痣。

多发性皮损，首先考虑脂溢性角化病。

日光性雀斑样痣也可出现皮损轻微增厚，但表面光滑。

但脂溢性角化病基本都有皮损增厚，但表面粗糙。皮损的厚度也不均匀。且皮损增厚明显的部分，色素也会增多。

对于非曝光部位出现的多发皮损，基本可以确定是脂溢性角化。

当皮损特点符合雀斑样痣（只有色斑，没有角化，没有凸起）时，也要考虑雀斑样痣的可能性。

图源：安德鲁斯临床皮肤病图谱

皮损的颜色：

日光性雀斑样痣以黄褐色为主，棕黑色少见。皮损的颜色比较均匀。

脂溢性角化可以表现为各种颜色，以棕黑色为主。皮损的颜色常不均匀。

图源：杨省三医师

部分角化过度不明显的脂溢性角化可呈蜡样外观，如下图

手背的斑疹样黄褐色皮损，如果是单发的，多数是日光性雀斑样痣。

但如果是多发，鉴别起来比较困难，但还是可以通过上述诊断线索进行鉴别。

其中最重要的是皮损颜色的均匀度，以及皮损是否粗糙、隆起。

年龄也是需要考虑的因素。

下面看一下手背部位典型的脂溢性角化和日光性雀斑样痣。

上图前两张是典型的脂溢性角化病（SK）

后面双手对称的是典型的日光性雀斑样痣（SL）

下面再展示一些日光性雀斑样痣（SL）的图片。

背部的SL：分布于曝光部位，伴皮肤发红（图源谷歌）

很大的SL，可寻找诊断线索，并通过皮肤镜与SK鉴别

手臂多发SL，注意白皮肤

上面几张为面部多发的SL 图源：谷歌

雀斑合并SL 图源：谷歌

SL合并黄褐斑图源：谷歌

总结

1、老年斑在国外是日光性雀斑样痣（SL）的俗称。

但在华人中，指的是脂溢性角化病（SK），又称为老人斑、寿斑。

2、虽然少部分日光性雀斑样痣可以转化为脂溢性角化病。

但日光性雀斑样痣只有少量会转化为脂溢性角化病。

也就是说，两者是完全不同的疾病。

日光性雀斑样痣绝大多数不是早期的脂溢性角化病。

3、国内很多医生诊断的老年斑或脂溢性角化，实际上是日光性雀斑样痣，这种误诊的情况很普遍，主要是对两种病的认知度低。

4、日光性雀斑样痣的俗称是晒斑，在和患者沟通时，不要随意使用“老年斑”这个词，因为可能导致年轻患者反感。

5、日光性雀斑样痣主要与长期慢性日晒有关，属于光老化斑。

但，反复多次急性日晒（晒伤），也可诱发日光性雀斑样痣。

年轻人长日光性雀斑样痣，与多次晒伤或从来不防晒有关。

6、典型的SL与SK有各自的特点，很容易鉴别。

例如SK多为油腻状外观，皮损凸起（隆起），粗糙，而SL皮损多为斑片，颜色较均匀，光滑，不隆起。

但SL与早期的斑疹样SK，鉴别困难。

此时，一方面可借助皮肤镜辅助诊断。

另一方面，应当收集更多的诊断线索。

例如皮疹颜色及其均匀度、光滑度、边界是否规则，患者年龄，皮疹的分布部位等。

注意：SL在非曝光部位罕见，尤其是年轻人。

7、注意：日光性雀斑样痣可与脂溢性角化病、雀斑、黄褐斑等同时存在，需要注意观察、鉴别。

当同时存在时，需要制定合理治疗方案，例如与黄褐斑合并存在时，应当先治疗黄褐斑。

8、对于年轻人，面部雀斑合并小斑样日光性雀斑样痣比较常见，如本文中的例子。

下次将专门撰文针对雀斑合并小斑样日光性雀斑样痣（晒斑）的情况进行分析。

下方鉴别表是我通过阅读大量文献总结的，未经授权，请勿转载。

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参考文献

1 Moscarella E, Brancaccio G, Briatico G, et al. Differential diagnosis and management on seborrheic keratosis in elderly patients[J]. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology, 2021: 395-406.

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3 Lin J, Han S, Cui L, et al. Evaluation of dermoscopic algorithm for seborrhoeic keratosis: a prospective study in 412 patients[J]. JEADV, 2014, 28(7): 957-962.

4 Gill D, Dorevitch A, Marks R. The prevalence of seborrheic keratoses in people aged 15 to 30 years: is the term senile keratosis redundant?[J]. Archives of dermatology, 2000, 136(6): 759-762.

5 辛琳琳.临床皮肤镜诊断学图谱..北京：科学出版社，2024.3

6.uptodate临床循证数据库

7.张春雷主译. 安德鲁斯临床皮肤病图谱[M]. 北京：北京大学医学出版社, 2020.01.

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzUzMTQ1MTc4NQ==&mid=2247502076&idx=1&sn=32068b4eaef776ae4c1d2c57f6d8641f

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