太长不看版直接拉到文末看总结↓ ↓ ↓ 大家好，我是丛林医生。咖啡斑是一种常见的表皮斑，如果长在面部，会影响美观。咖啡斑属于遗传性色斑，在出生时或婴儿期出现，可被视为胎记的一种。咖啡斑的发病率约为10-20%。 咖啡斑表现为棕色（浅至深）的大小不一的斑片，可单发或多发。 咖啡斑作为一种表皮斑，在组织病理上表现为：基底层的黑色素细胞和角质形成细胞中黑色素含量增加，而黑素细胞数量没有增加。咖啡斑通常使用调Q激光、皮秒激光等色素性激光治疗。 通常使用高能量、小光斑，利用光声作用爆破黑素小体。 图源：边界规则的咖啡斑咖啡斑难治吗？ 咖啡斑通常首选调Q激光、皮秒激光等色素性激光爆破色斑。咖啡斑的疗效有个很有意思的现象，即边界不规则，呈锯齿状的疗效较好（见下图），而边界规则、呈圆形、椭圆形等（上图）的疗效很差。 边界不规则：10.1001/jamadermatol.2017.2807大光斑、低能量平扫治疗咖啡斑大光斑、低能量1064nm激光平扫模式，被称为“净肤激光”。目前在治疗黄褐斑方面应用最多。使用这种模式治疗咖啡斑最早由韩国医生于2009年率先尝试并发表了临床观察的论文。2015年，韩国医生在全球皮肤科领域的顶级期刊《美国皮肤科学会杂志》上发表了一篇设计严谨，使用1064nm大光斑、低能量平扫治疗咖啡斑的临床研究，并与传统的532nm爆破色斑的方法进行了对比。 由于许多咖啡斑比较难治，医生常常采用较高的能量治疗，使得患者痛感明显，且经常出现色素沉着、色素脱失的不良反应。由于大光斑、低能量平扫模式痛感轻微，不易导致色素沉着或色素脱失。这是韩国医生观察这种方法治疗咖啡斑的初衷。该临床研究非常严谨的将将要治疗的咖啡斑分为2个部分，上半部分使用1064nm大光斑、低能量平扫治疗。下半部分使用传统的532nm爆破治疗。采用的治疗方案如下（调Q激光）： 新疗法组：光斑 7 毫米，能量密度 2.6–3.0 J/cm 2，频率 10 Hz，重复3遍。终点反应为轻度红斑。治疗间隔 2 周，共6次。对照组： 光斑 2.6 毫米，能量密度 1–1.2 J/cm 2，频率 1Hz，1 遍不重复。终点反应为灰白。治疗间隔 4周，共3次。激光治疗后，立即用生理盐水冷冻的纱布处理术后伤口 5 分钟，然后用不粘性的局部敷料覆盖。结果两种疗法的疗效在统计学上没有差异。 1064 nm平扫组的总有效率为 74.4%。病灶完全清除12 例（30.8%），“优”9 例（23.1%），“良”8 例（20.5%），“一般”7 例（17.9%），“差”3 例（17.9%）。 29 个病灶的临床清除率改善了 >50%。此外，1064nm组的复发率低于 532 nm 组（17% vs 33%）两种疗法比较的典型过程（下半部分 1064 上 532nm）从左到右分别为 术前、术后即刻、术后3天、术后5天、术后7天不良反应比较 1064 nm 激光治疗的患者的疼痛感更轻微。在使用1064 nm 激光治疗的39块咖啡斑中（非39名患者），有6块（15.4%）出现了斑驳样色素不均。532nm对照组出现了1例色素沉着，而1064 nm 激光治疗组未出现色沉。斑驳样色素不均上图：3个典型案例从左到右 术前、术后1个月、术后2个月、术后3个月讨论该研究讨论了影响疗效的2个因素。一方面是面部咖啡斑效果优于躯干四肢。 另一方面，＜16 cm2的咖啡斑对治疗反应良好。而＞16 cm2的咖啡斑治疗反应差。该研究在讨论部分主要阐述了大光斑、低能量1064nm调Q激光平扫治疗咖啡斑的有效性。强调了与532nm爆破相比的安全性和舒适性。但对这种平扫方法治疗咖啡斑的作用机制没有进行深入讨论。 也未对边界规则与不规则咖啡斑的不同治疗反应进行观察和讨论。 不过，在这篇研究之后。韩国医生以及我国医生又进行了多项相似的临床观察。更多的医生平扫时采用中高能量或每周一次的治疗间隔。并且这种疗法被扩展应用于其他大面积色斑，如褐青色痣、太田痣、贝克痣等。迄今为止，使用大光斑1064nm平扫模式治疗咖啡斑已经发表了10篇左右的临床文献。所有临床论文均由韩国或中国医生发表，未见到其他国家发表类似论文。 总结1、使用低-高能量大光斑1064 nm平扫模式治疗咖啡斑的主要机制是黑色素吸收激光能量后的累积效应。韩国医生认为，激光的累积效应可导致黑素细胞凋亡或者活性丧失，从而无法合成黑色素。中国医生对这种模式的作用机制没有进行深入探讨，但在讨论治疗的斑驳样色素不均的副作用时指出，频繁、多次激光照射对黑素细胞造成的累积光毒性损伤，导致黑素生成减少、黑素细胞树突萎缩。2、中国医生发表的2篇相关论文中均采用了“中等红斑，少量瘀点”的终点反应，而韩国医生发表的更多论文也多采用高能量，而非低能量。3、关于不同形态，边界规则与不规则的咖啡斑的疗效问题，在中国医生发表的一篇论文中认为，这种平扫模式对边界规则的咖啡斑也有效。 而在韩国医生发表的论文中，则认为，对于边界规则的咖啡斑需要更多的治疗次数。 4、综合来看，使用低-高能量大光斑1064 nm平扫模式治疗咖啡斑有效。其优势在于疼痛轻，无色素沉着风险。由于基本不损伤表皮，不会结痂，故没有恢复期。此外， 对于大面积的咖啡斑（但不超过16cm2）也比532nm爆破速度快，痛苦少。劣势在于治疗次数多，治疗间隔1-2周，非常频繁，患者在时间上配合困难。 5、不可忽视的副作用： 大光斑1064 nm平扫模式通过对表皮基底层黑素细胞多次的累积效应，可导致对黑素细胞的光毒性作用，使黑素细胞失去活性，甚至凋亡。这会导致斑驳样色素不均（即黑一块白一块）。6、根据目前的临床研究，毫无疑问，大光斑1064 nm平扫模式治疗咖啡斑有效。但在什么情况下使用这种疗法，作为首选疗法还是备选疗法，尚未取得一致意见。我认为，可根据患者年龄，色斑大小、部位、边界是否规则等多方面进行治疗方案的设计。爆破 + 平扫模式也是一种治疗思路。 根据韩国其他医生的临床研究，平扫模式治疗咖啡斑，可能需要多达20-50次的治疗。 这对于多数患者来说，无论是时间还是金钱，配合难度都很高。7、应该说，大光斑低能量1064 nm平扫模式治疗咖啡斑还是非常安全的。 但是，推而广之，目前在国内常规使用这种模式治疗黄褐斑显然弊大于利。除了极易激惹黑素细胞导致反黑外，还可能因黑素细胞死亡而导致斑驳样色素不均（导致白斑）。大光斑低能量1064 nm平扫模式在国际美容皮肤科界已经公认只能作为其他疗法治疗黄褐斑无效时的备选疗法。我们国内常规使用皮秒激光平扫治疗黄褐斑的现状急需纠正。本文部分内容源于我主译的《皮肤美容激光实用入门》一书。欢迎选购我亲笔签名的版本。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 我是丛林医生，欢迎跟我一起深度剖析“知其所以然”的底层逻辑！码字不易，欢迎“点赞和打赏”！参考文献 Kim H R, Ha J M, Park M S, et al. A low-fluence 1064-nm Q-switched neodymium-doped yttrium aluminium garnet laser for the treatment of café-au-lait macules[J]. JAAD, 2015, 73(3): 477-483. Cen Q, Zhu J, Zhou L, et al. Comparison of the safety and efficacy of low fluence Q‐switched 1064‐nm and conventional Q‐Switched 755‐nm lasers in the treatment of café‐au‐lait macules: A prospective self‐controlled trial[J]. ,2022, 54(8): 1051-1059.Baek J O, Park I J, Lee K R, et al. High‐fluence 1064‐nm Q‐Switched Nd: YAG laser: Safe and effective treatment of café‐au‐lait macules in Asian patients[J]. JCD, 2018, 17(3): 380-384.Chan N P Y et al. A case series of facial depigmentation associated with low fluence Q‐switched 1,064 nm Nd: YAG laser for skin rejuvenation and melasma.Lasers Surg Med, 2010, 42(8): 712-719.
