出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 罗芷瑜 于玉蓉 郑骕
一、服务背景
案主，男，57岁，X区人民医院重症医学科（icu）病人。
2023年12月26日，案主黄某（化名）因肺动脉栓塞送至X区人民医院重症医学科急救治疗，送医时无亲属陪同，期间未见其亲属到院探望，经检查诊断为肺动脉血栓，呼吸衰竭梗阻性休克，多器官功能障碍。
案主在院内抢救1周后恢复意识，能记清自己租房地址及家属（儿子）电话，清醒后多次联系家属未得到回信。没有家属或朋友的关心和支持，案主在院治疗期间情绪较为低落，大多数时候都在发呆。
2024年1月16日，医护人员评估后，由重症医学科护士长将案主转介给红十字医务社工，成为X区人民医院红十字医务社工项目的一名服务对象。
二、分析评估
滞留患者通常面临复杂的社会问题，红十字医务社工在与案主和护士长的沟通中了解到，案主目前离异、租房独居，清醒后在医护人员陪同下联系了案主儿子，在得知案主需要家属照护时案主儿子拒绝沟通，并拉黑通讯方式。
后续通过与案主本人交谈了解到案主早年与妻子离婚，儿子与前妻共同生活，未与案主建立起良好的亲子关系，造成了案主目前无人照顾、无人关心的窘境。
同时，案主已达到出院标准，且案主本人有很强的出院意愿，经社工评估，案主存在的问题及需求如下：
（一）问题分析
1.无家属陪伴，案主时常陷入低落情绪
在ICU，每周有一次的家属探访时间，但案主自入院以来就没有任何家属或朋友前来探望，社工通过交流及观察发现，案主在与其他病友的对比之下，时常感到孤独和落寞，渴望得到亲友的看望和关心，低落的情绪进一步影响了案主的身心康复。
2.经济压力大，无法负担起医疗费用
案主在ICU的治理费用每天约为3000元，而在医疗保障方面，案主仅购买了最低档新型农村合作医疗保险，报销比例为50%，自付费用较高；收入方面，打零工是案主的唯一经济来源，且收入不高，没有固定存款，因此，案主无法负担起昂贵的医疗费用，经济压力大。
3.达到出院标准却无处安置
社工从ICU医护人员处了解到案主已达到出院标准，但由于长期营养不良和疾病的影响，案主出院后需要长期的起居照护。而医护人员、医务社工、社区工作人员、派出所等多方力量尝试联系案主儿子均未果，由于没有家属前来为案主办理出院事宜，同时也没有合适的地方能够在其出院后妥善安置，案主被迫滞留在在ICU科室。
（二）需求分析
1．提供关怀支持的需求
在ICU这个特殊的环境中，患者往往需要更多的关心和陪伴。在案主的家属一直无法联系上，家庭支持显得较为薄弱的情况下，为案主提供来自家属以外的支持显得尤为重要。这种支持不仅能够帮助他应对疾病带来的压力，还能增强他的信心和勇气。
2．减轻经济压力，支付医疗费用的需求
服务过程中，社工了解到案主在ICU治疗期间的的费用已达60000多元，超出了案主的承担范围。因此，案主迫切需要医疗费用援助来减轻他的经济压力。
3．出院妥善安置的需求
肺动脉血栓及长期昏迷的营养不良造成案主暂时无法长时间站立及行走，需要借助辅助器材和他人协助进行日常生活和康复训练。然而，案主处于无人照护的窘境，也没有合适的场所能够为其提供专业照护和康复训练，因此，需要链接和整合社会资源来为案主提供一个有利于后续康复的妥善安置。
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三、理论依据
社会支持网络指的是一组个人之间的接触，通过这些接触，个人得以维持其社会身份并且获得情绪支持、物质援助和服务、信息与新的社会接触。分为正式支持网络和非正式支持网络两种形式。正式支持网络包括政府、社会组织、工作单位、社区；非正式支持网络包括亲朋好友、邻里、个人等。
对于案主目前的情况，其个人的非正式支持网络非常弱。因此医务社工需要充当资源链接者、协调者、个案管理师的等角色，重点帮助其构建组织网络联系以及社区网络等层面的社会支持网络，充分发挥社会组织与医院的联动作用，通过“医院+社工+ N”的多方联动模式，为案主链接社会资源，了解民政医疗救助的相关政策，挖掘和提升案主自身的资源和能力。
四、服务目标
（一）总目标
与案主建立良好的专业关系，为案主提供心理支持，提升其面对疾病的信心和积极性。同时，联动多方力量，整合多方资源，构建案主的社会支持网络，缓解医疗费用给案主带来的经济压力，帮助案主获得妥善的出院安置去处。
（二）具体目标
1．缓解案主情绪和心理压力，为案主提供情感支持，提升其自信心。
2．链接社区社会资源，为案主提供经济援助，减轻经济压力，缓解生活困境。
3．整合社会资源，为案主链接妥善的去处，获得后续照护和康复的良好环境。
五、服务过程
（一）评估需求，建立专业关系
2024年1月16日，案主黄某病情稳定，符合转出ICU的指征，但是因无亲属照顾且无处可去而滞留医院。金东驻点红十字医务社工接到科室转介后积极介入此次滞留患者个案，通过与案主的多次交谈，与其建立专业关系。
通过与案主本人、医护人员及其户籍所在地社区工作人员交谈得知，患者离异后租房独居，有一儿子但目前失联，故案主不属于民政救助范围。秉承“生命至上”的理念，同时考虑到案主出院后无法得到有效照护，医务社工转换工作思维和方式，协助医护团队从问题为本转为需求为本，共同应对滞留患者的出院安置困境。
（二）提供心理支持，缓解不良情绪
医务社工结合案主的相关信息及需求，从家属、亲属、医院三个维度为其提供情感和心理支持，缓解其焦虑情绪：
一是联合多方力量共同联系案主儿子，虽然仍未直接联系上黄某的儿子，但社工通过向其发送短信和委托其朋友转达的方式将其父亲的病情告知到位；
二是竭尽全力联系案主的其他亲属，在社区的大力协助下，社工获悉案主还有一位表妹也住在X区，我们将情况告知给案主的表妹后，其表妹通过微信联系的方式叮嘱案主要积极治疗，并且给案主微信转了300块钱，同时社工也了解到在之后案主转入C医院后，其表妹也到医院看望了案主并为其带去了一些生活用品，让案主久违的感受到了亲人的关心；
三是运用社会工作的专业技巧为案主提供心理支持。医务社工和医护人员不仅会关注案主的身体状况，还会定期与他进行沟通，了解他的心理需求和情感变化。
（三）整合社会支持系统，医社联动促案主转院康复
案主病情趋于稳定，满足出院要求，但因无人照料一直滞留在医院，占用医院床位。针对滞留患者的出院安置问题，医务社工通过查阅政策文件、网络资源及联络政府部门等方法，梳理医疗与社会福利政策，以及医疗与社区照护资源，积极链接患者所在社区、街道民生办、X区救助站等资源，咨询相关政策，寻找患者家属，同时为患者寻找一个“安身之处”。
在X区红十字会支持下，医务社工积极联系所属社区，为案主办理一次性医疗救助及办理低保户。同时社工协助案主一起了解学习低保政策，协助案主向当地民政部门申请认定低保资格。
在B街道民生办的支持下，医务社工链接到C医院可以接收困境患者，为患者提供专业康复和照护服务，其治疗费用由民政支持60%，剩余部分由案主本人低保及救助费用支持。
在获得案主本人的同意下，医务社工、ICU科室医护人员和C医院工作人员积极对接案主转诊事宜，通过多方努力，于1月26日下午，将案主转送至C医院，解决了其后续照护和康复问题。
六、服务成效
（一）评估方法
1．访谈法
社工在整个服务过程中，都注重与案主、医护人员、案主所在社区工作人员等的交流，在每一次沟通后都会询问他们的评价和建议，并及时根据访谈内容调整服务计划。
2．个案记录
个案的档案记录属于过程评估，可从档案记录中了解社会工作服务的计划是否专业、规范；是否有效回应了服务对象需求和目标要求；服务对象界定服务是否符合项目基本要求等。
对于本案例，社工在服务过程中做了较为丰富的个案记录，包括个案接案信息表、服务计划制定、每次跟进记录等。这些资料档案的记录，为评估提供了依据。
（二）服务成效
滞留患者的出院安置，一般面临着来自个人、家庭、医疗及社会系统的多重障碍，他们大多因缺乏自我照顾能力、缺乏家庭与社区的支持、无法在出院后得到专业的照护与康复训练等滞留在医院。在开展服务过程中，医务社工通过“医院+社工+ N”的多方联动模式，为案主争取了社会、社区等社会资源，整合了有利于案主的社会政策，拓宽重建了案主的社会支持网络。通过社工服务，案主得到了实质性的帮助和改变，个案服务目标基本达成。
1．针对心理支持目标，案主最开始情绪较低落，整个人看上去很孤单，大多数时候就安静的躺在那里发呆，在医务社工的介入和陪伴下，案主更加的爱表达，治疗期间情绪状态良好，积极地配合医护团队及社工的治疗及转院康复方案。
2．针对医疗费用昂贵，经济压力较大的目标，医务社工积极联系案主所属社区，将情况告知社区，并请求社区一同为案主思考对策，缓解他的经济压力。社区工作人员也非常高效地为案主申请到了低保救助和一次性医疗救助，获得社区救助金600元。医务社工也协助案主了解和学习低保政策，协助其向当地民政部门申请认定低保资格，在案主出院当月，低保已审核通过，次月就可以领取相应低保金，为后期康复减轻了一定的经济负担。
3．针对出院后的安置目标，医务社工也辗转多方，在B街道民生办的支持下，为案主链接到C医院，可以为其提供康复和照护服务，其治疗费用由民政支持60%，剩余部分由案主本人低保及救助费用支持。案主最终也获得了有利于后续照护和康复训练的良好环境。此外，社工与医护人员等多学科协作，为案主康复制定个性化的用药方案及康复计划，也增强了医院层面的社会支持，为案主的后续康复治疗带来了更多的希望和信心。
最后，通过整合社会支持系统，多方联动配合，促使滞留案主在一个月内顺利办理出院，并完善了后续康复治疗途径。
七、总结与反思
（一）资源整合在构建案主支持网络中发挥着关键作用
医务社工通过整合社区、医疗、政府等资源，为案主提供了全方位的支持和帮助。
在社区资源整合方面，通过与社区居委会建立紧密联系，针对案主的实际情况进行讨论研究，为案主黄某链接到救助金和低保，一定程度上减轻了案主的经济负担。
在医疗资源整合方面，针对案主的病情发展和医疗需求，医务社工与医院内部医疗资源进行了有效对接。通过与医生、护士等医疗团队密切合作，了解案主的病情和治疗方案，为案主制定出院后的个性化用药方案及康复计划，确保案主在出院后依然能够享受到高质量的医疗服务。
在政府资源整合方面，医务社工积极与政府部门沟通，争取政策支持和经济援助。通过了解相关医疗救助政策，在街道民生办的支持下，帮助案主链接到妥善合适的康复环境，解决了案主滞留问题。
在案主个人资源整合方面，始终关注案主的心理需求和情感变化，联系到案主亲属为其提供心理支持，营造良好的康复氛围。医务社工通过资源整合，有效构建了案主支持网络，为案主提供了全方位的帮助与支持。
（二）社工应扮演好个案管理者角色为案主提供多元化服务
个案管理适合医务社会工作中病患者的特点与实际需要,其服务对象是具有多重问题的服务对象,最重要的优势在于整合多重资源,确保人们得到有效照顾。
本个案中，社工为案主制定了详细的个案服务计划，明确服务目标与具体措施。这包括整合社区、医疗、政府、案主自身等多方资源、为案主提供心理辅导和情感支持、构建社会支持网络等多方面的服务内容，确保案主能够得到专业的、人性化的照护。
在个案服务过程中，资源整合是确保服务成效的关键环节。然而，有些资源会因为种种原因受限，如：本个案案主因不满足民政救助的严格条件而无法获得其他救助支持；因隐私保护及通讯障碍等原因，无法直接有效地联系到案主的儿子，告知其具体情况。面对这些困难，社工需展现出高度的灵活性与创新能力。应深入剖析案主的具体需求与困境，积极寻找政策边缘的可行路径，探索非传统但合规的资源渠道，如社区基金、公益组织或企业社会责任项目，为案主争取到必要的援助。
此外，社工在服务过程中需始终保持专业、细致、耐心的态度。需要尊重案主的权利与尊严，保护其隐私与安全。在处理敏感问题时，社工应采取适当的方式与方法，确保案主的利益得到充分保障。
总之，在案主滞留医院个案服务过程中，医务社工作为个案管理者应始终扮演好重要角色，为案主提供全面、多元化的服务。社工需具备专业的知识与技能，以及良好的沟通与协作能力，以确保个案服务的顺利进行与案主得到满意的照护。
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