昨天在中南财经政法大学参加了湖北律协、大成和中南财联合主办的《2024年司法鉴定质证实务高端论坛》，其中大成刑事专业委员会联合牵头人马丽敏律师分享了她在办案中采用的司法鉴定经典案例，为当事人取得了很好的代理结果。
案例1 天津迪安司法鉴定中心对交通事故受害人孙某某死亡原因及与交通事故所致外伤参与度进行法医病理鉴定案
（一）分类
交通事故，可能涉及的险种有车险、意外险、寿险、医疗险等。
（二）案情简介
20XX年X月X日谭某某驾驶小型轿车与苏某某驾驶电动三轮车驮带孙某某发生交通事故，孙某某受伤，经医院抢救治疗后于20XX年X月X日死亡。
（三）病历摘要
入院情况：患者主因“头面部、颈部撞伤，疼痛、出血、四肢不能活动4.5小时”而入院。查体：T：36℃，P：63次/分，R：16次/分，Bp：151/64mmHg，SPO2 99%。神志清楚，查体合作。专科情况：平车送入病房，无法检查站立位及坐位。四肢肌力0级，四肢肌张力低。侧卧位：脊柱外观无畸形，颈后部广泛压痛，无明显放射痛，鞍区皮肤针刺感觉消失。辅助检查：颈椎DR：颈椎生理曲度存在,未见明确骨折，椎体前后缘可见骨赘形成，以颈4、5、6椎体前缘为著，颈3～7椎管矢状径/椎体矢状径比值小于0.75。
入院诊断：无骨折脱位型颈脊髓损伤(Frankel A)；发育性颈椎管狭窄。
出院诊断：无骨折脱位型颈脊髓损伤(Frankel A)；发育性颈椎管狭窄；右侧侧脑室旁腔隙性脑梗塞；颈椎椎体及椎小关节退变；颈3/4、4/5、5/6椎间盘突出；呼吸衰竭 (Ⅱ型)……
（四）分析说明
1. 根据尸检及法医病理学检查结果，被鉴定人孙某某体表及内部脏器未见致死性损伤，故可以排除其因机械性损伤直接作用导致死亡。
2. 根据尸检及法医病理学检查结果，被鉴定人孙某某口鼻部无捂、压痕迹，舌骨、甲状软骨未见骨折，咽喉腔通畅无异物，气管腔通畅无异物，胸腹部未见压迫痕迹，故可以排除其因机械性窒息直接导致的死亡。
3. 被鉴定人孙某某于20XX年X月X日因交通事故致伤，伤后就诊于唐山市某医院，入院时四肢主要肌肉肌力0级，颈后部广泛压痛，无明显放射痛，鞍区皮肤针刺感觉消失，辅助检查示椎体前后缘可见骨赘形成，以颈4、5、6椎体前缘为著，颈3～7椎管矢状径/椎体矢状径比值小于0.75。依据现有病史资料记载情况，可明确被鉴定人孙某某因交通事故致无骨折脱位型颈脊髓损伤且存在发育性颈椎管狭窄、颈椎椎体及椎小关节退变、颈椎间盘突出等自身颈椎疾病。
4. 根据尸检及法医病理学检查结果，被鉴定人孙某某椎间盘机化，椎体未见骨折，颈4、5、6椎体融合，其椎体前缘见骨赘形成，椎体后缘见椎间盘丘状凸向椎管内，对应硬膜囊受压，其周围软组织未见明显出血改变，镜下见脊髓灰质神经细胞变性、坏死，神经细胞肿胀、突起消失、纤维髓鞘脱落坏死、轴索碎裂崩解以及炎性细胞浸润，脊髓组织结构疏松呈空网状改变，软脊膜及蛛网膜增厚，其下可见大量中性粒细胞浸润。综合分析，可进一步明确被鉴定人孙某某存在无骨折脱位型颈脊髓损伤。
5. 无骨折脱位性脊髓损伤是指损伤暴力造成了脊髓损伤而X线及CT等放射学检查没有可见的脊柱骨折、脱位等异常发现，属于脊髓的间接暴力损伤，继发于原有颈椎退变，或先天性、发育性或退变性颈椎管狭窄、先天性颈椎畸形等原有颈椎病变者，无骨折脱位型颈髓损伤外伤的暴力程度较轻。
6. 被鉴定人孙某某因交通事故致右侧眉弓软组织挫裂伤、上唇软组织挫裂伤及牙外伤，上述损伤虽程度轻微，但可造成颈部曲度改变，进而造成颈部脊髓在发育性颈椎管狭窄、颈椎间盘突的基础上产生压迫，出现颈部脊髓压迫性损伤，最终导致脊髓损伤。综合分析，被鉴定人孙某某虽非交通事故所致损伤直接导致死亡，但与交通事故所致外伤时导致颈部曲度改变间存在间接因果关系。
7. 被鉴定人孙某某颈脊髓损伤后不仅肋间肌瘫痪，同时受颈3至颈5支配的膈肌及呼吸辅助肌如胸锁乳头肌、斜角肌功能亦会减弱，呼吸时胸廓呈反向运动，致胸腔负压下降，从而造成肺容积和肺通气与换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，终致呼吸功能衰竭死亡。
8. 综上所述，被鉴定人孙某某符合在发育性颈椎管狭窄、颈椎间盘突出等自身颈椎疾病的基础上，因交通事故外伤致颈部曲度改变引发无骨折脱位型颈脊髓损伤，终致呼吸衰竭死亡；其死亡与此次交通事故所致外伤之间存在间接因果关系，原因力大小为次要作用。
（五）鉴定结果
1. 被鉴定人孙某某符合在发育性颈椎管狭窄、颈椎间盘突出等自身颈椎疾病的基础上，因交通事故外伤致颈部曲度改变引发无骨折脱位型颈脊髓损伤，终致呼吸衰竭死亡。
案例2 司法鉴定所对交通事故受害人王某死因进行法医病理鉴定案
（一）分类
交通事故，可能涉及的险种有车险、意外险、寿险、医疗险等。
（二）案情简介
2020年01月08日18时许，王某驾驶的小型轿车行驶至高速公路时，车辆右后部被后方小型普通客车左前部追尾碰撞，造成两车受损的道路交通事故。2020年01月09日15时许，王某驾驶小轿车返回XX市其父母家中，反映胸痛（期间已至XX市XX乡卫生院检查未果），为缓解胸痛症状在其父母家中服用白砂糖开水、药酒和止痛药，后卧床休息。17时许，王某被其母亲发现失去意识，经抢救无效于2020年01月09日19时20分在XX市人民医院被宣告死亡。为查明王某的死亡原因，特委托进行鉴定。
（三）病历摘要
主诉：发现呼之不应1-2小时（患者母亲及亲友提供病史）。于2020-01-09 19：27（到达现场）发现患者呼吸心跳停止后第一时间行胸外心脏按压，予以盐酸肾上腺素注射液1mg肌肉注射，持续予以心肺复苏术30min后，患者生命体征仍未恢复，抢救无效，于2019-01-09 20：05宣告临床死亡。
XX司法鉴定中心司法鉴定意见书（XX中心[2020]毒鉴字第XX号）：王某的血液中未检出吗啡、单乙酰吗啡。
（四）分析说明
根据尸体解剖、法医病理学检验、毒化检验结果，结合案情经过，综合分析如下：
1. 被鉴定人王某存在下列显著病理学改变：
①心包腔内大量血液及血凝块填塞；
②主动脉根部夹层形成、内外膜见明显破裂口，外膜破裂口与心包腔相通；
③病理学检验见夹层破裂出血区炎性细胞浸润且出血有层状、红细胞形态不一；
④主动脉根部可见粥样硬化病变。
主动脉夹层破裂、心包填塞可引起急性死亡。根据组织病理学，推测主动脉破裂出血起始于死亡前12小时以上。
被鉴定人也存在桥本甲状腺炎、扩张型心肌病等病变，此类病变系自身慢性过程形成，这些病变可引起心血管功能障碍；但结合案情经过，不支持其因这些疾病直接导致的死亡。
2. 被鉴定人王某的体表、胸腹部未见明显挫伤或出血，提示死亡前其机体未遭受严重的机械性暴力损伤；其口鼻未见捂痕，颈部未见扼、勒痕，故不符合机械性损伤或窒息导致的死亡。
被鉴定人的胸骨骨折符合濒死伤特征，考虑为抢救时胸外按压形成。
3. 根据毒物化验结果，王某的血液中未检出吗啡等毒品成分；也没有其他常见毒物或毒品中毒的证据；故不支持其生前摄入毒品或相关毒物。
综上，根据尸体解剖、法医病理学检查，结合案情经过，综合分析认为，被鉴定人王某系在桥本甲状腺炎并扩张型心肌病的基础上、因主动脉根部夹层破裂引起心包填塞致急性循环功能衰竭而死亡，交通事故作用过程可为主动脉夹层破裂致死的诱发促进因素。
（五）鉴定结果
被鉴定人王某系在桥本甲状腺炎并扩张型心肌病的基础上、因主动脉根部夹层破裂引起心包填塞致急性循环功能衰竭而死亡，交通事故作用过程可为主动脉夹层破裂致死的诱发促进因素。
案例3 司法鉴定中心对交通事故受害人陈某某创伤性脑梗塞、蛛网膜下腔出血伤病关系及伤残等级进行法医临床鉴定案
（一）分类
交通事故，可能涉及的险种有车险、意外险、寿险、医疗险等。
（二）案情简介
2020年4月19日上午9：30时许，被鉴定人陈某某骑三轮人力车行驶至丰城市拖铁公路荣塘镇望郭村委会某路段附近发生交通事故致头部、胸部损伤，伤后在丰城市人民医院住院治疗。受丰城市公安局交警大队拖船中队委托，要求本中心对其伤情行伤病关系鉴定、人体损伤程度鉴定。
（三）病历摘要
2020年4月19日丰城市人民医院入院记录（住院号：1748714）：患者缘于入院前约2小时骑自行车与三轮电动车发生碰撞，头面部及左上肢外伤出血，感头痛、头昏，伴恶心，呕吐，左下肢无力，无呼吸困难，无抽搐，无昏迷。
高血压多年，口服药物治疗。饮酒60多年，平均4两/日，未戒酒。T36.6°C P82次/分 R20次/分 Bp：152/85mmHg。胸廓对称，左胸部压痛，胸廓挤压痛阳性，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。
专科情况：神志清楚，头颅无畸形，头面部见多处擦伤及长约0.5cm皮肤裂伤，见头部软组织肿胀，左上肢见多处擦伤及长约0.5cm皮肤裂伤，左下肢肌力Ⅱ-Ⅲ级。双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，双侧Kernig征阴性。
辅助检查：2020-4-19我院CT平扫片示：1、左侧顶骨骨折，左侧额部及颞顶部头皮血肿，蛛网膜下腔出血；2、左侧胸部肋骨骨折，两肺下叶外伤性湿肺可能。心电图提示左室高电压。诊断：1、创伤性蛛网膜下腔出血；2、创伤性脑梗塞；3、顶骨骨折；4、肋骨骨折；5、肺挫伤；6、头皮裂伤；7、上肢皮肤裂伤；8、高血压。
（四）分析说明
根据法医临床学检验所见，结合病史及临床检验，综合分析如下：
被鉴定人陈某某伤后头面部及左上下肢外伤出血，感头痛、头昏，伴恶心呕吐，左下肢无力，送院途中有呕吐，头面部软组织肿胀，多处擦伤及皮肤裂伤，左胸部压痛，胸廓挤压痛阳性，左下肢肌力Ⅱ～Ⅲ级，结合临床影像学检查入院诊断为：创伤性蛛网膜下腔出血，创伤性脑梗塞，顶骨骨折，肋骨骨折，肺挫伤，头皮裂伤，上肢皮肤裂伤。目前本中心阅其受伤后影像资料证实：左侧额部及颞顶部头皮血肿，右侧枕叶、丘脑及额顶叶、颞叶多发脑梗塞（死），蛛网膜下腔出血，左侧肋骨骨折并左侧少量胸腔积液。以上损伤符合钝性暴力作用的损伤特点，结合案情，交通事故中撞倒、摔跌可以形成。
伤病关系鉴定：
1)被鉴定人陈某某存在原有基础性疾病：a.被鉴定人年龄大（85岁），既往高血压饮酒病史；b.心电图提示左室高电压；颈部血管、心脏彩超提示：右侧颈总动脉分叉处内中膜增厚，右侧颈总动脉分叉处软斑及硬斑形成，左侧颈总动脉分叉处硬斑形成，左侧颈内动脉起始段混合斑形成，外主动脉增宽，左房增大，左室舒张功能下降，主动脉瓣钙化灶，二、三尖瓣及主动脉瓣轻度关闭不全；CT提示：右侧基底节区脑软化灶。
2）被鉴定人陈某某确证存在较严重的外伤性改变：a、头面部软组织肿胀，多处擦伤及皮肤裂伤，左胸部压痛，胸廓挤压痛阳性，左上肢多处擦伤及皮肤裂伤，左下肢肌力Ⅱ～Ⅲ级；b、受伤后头颅CT示：左侧额部及颞顶部头皮血肿，蛛网膜下腔出血；受伤三天以后头颅MRI示：右侧枕叶、血脑及额顶叶多发脑梗塞（死），蛛网膜下腔出血，脑实质散发缺血灶；胸部CT提示：左侧肋骨骨折（第4、5、6、7肋），左侧少量胸腔积液。
综上所述：被鉴定人陈某某自身存在动脉粥样硬化等血管病变，在遭较大钝性暴力作用下，容易发生血管内膜损伤继发血栓形成或内膜上的斑块脱落，引起脑部多发性梗塞，且其既往即存在右侧基底节软化灶等陈旧脑梗表现。考虑其脑内多发梗死与本次交通伤在时间上存在连续性，故综合判断被鉴定人陈某某的脑梗塞（死）的发生与该次外伤及原有基础疾病存在因果关系；根据既往病史及伤后的临床表现体征和辅助检查结果，认为脑梗塞的发生是外伤与原有基础疾病共同作用引起的，二者（外伤与原有基础疾病）作用相当。
人体损伤程度鉴定：
①被鉴定人陈某某脑梗塞，目前存在肢体瘫痪等神经系统症状和体征，脑梗塞的发生是外伤与原有基础疾病共同作用引起的，二者（外伤与原有基础疾病）作用相当；根据两院三部发布并自2014年1月1日起实施的《人体损伤程度鉴定标准》第4款总则第4.3.2款伤病关系处理原则及第5.1.2.i款、第5.1.3.f款之规定,此伤情构成轻伤一级。
②被鉴定人陈某某创伤性蛛网膜下腔出血，根据两院三部发布并自2014年1月1日起实施的《人体损伤程度鉴定标准》第5.1.4.e款之规定,此伤情构成轻伤二级。
③被鉴定人陈某某左侧第4、5、6、7肋骨各见一处骨折，根据两院三部发布并自2014年1月1日起实施的《人体损伤程度鉴定标准》第5.6.4.b款之规定,此伤情构成轻伤二级。
（五）鉴定结果
伤病关系鉴定：被鉴定人陈某某脑梗塞的发生是外伤与原有基础疾病共同作用引起的，二者（外伤与原有基础疾病）作用相当；
损伤程度鉴定：被鉴定人陈某某的损伤程度构成轻伤一级。
案例4 河北医科大学法医鉴定中心对受害人争吵中主动脉夹层破裂、心包填塞猝死死因进行法医病理鉴定案
（一）分类
猝死，可能涉及的险种有意外险、寿险等。
（二）案情简介
白某，女，65岁， 某年某月某日因琐事刘某、于某与白某发生争吵，并辱骂白某，白某倒地，“120”到达时已无生命体征，经抢救无效死亡。
（三）分析说明
主动脉夹层是主动脉瘤中的一种类型，是指主动脉的血流通过主动脉内膜破口进入主动脉壁的中层，形成中层内血肿，血肿在血流压力作用下沿着主动脉壁不断延伸，并向外隆起形成夹层动脉瘤。主动脉夹层常因缺乏明显的临床症状或体征而突然破裂致人死亡。有报道发病机制与高血压、动脉粥样硬化、遗传缺陷等因素有关。
尸体检验见心包内可见105ml血液及190g血凝块；主动脉根部外膜可见一长2.0cm横行破口，探查主动脉，距主动脉瓣6.0cm处主动脉内膜可见一长7.0cm横行破裂口，主动脉夹层形成，夹层内可见出血，主动脉内膜可见粥样硬化斑块，沿主动脉走行方向探查，可见夹层起自升主动脉向下延伸至腹主动脉及左右髂总动脉。组织病理学检查见：主动脉粥样硬化，左冠状动脉前降支粥样硬化Ⅱ级，心肌纤维断裂；脾小动脉明显硬化，脾脏淤血；肾小动脉硬化，肾内见硬化肾小球，肾脏淤血；肺水肿，肺淤血，局部肺出血。上述所见说明白某主动脉夹层破裂出血致心包填塞。主动脉粥样硬化为主动脉夹层形成的病理基础，争吵时情绪激动引起血压升高等因素对主动脉夹层破裂有诱发作用。
另检见左颧部擦伤，左手背表皮剥脱，损伤较轻，未检见致死性机械性损伤和机械性窒息的法医病理学改变。
综上所述，白某系主动脉夹层破裂致心包填塞死亡，争吵对主动脉夹层破裂有诱发作用。
（四）鉴定结果
白某系主动脉夹层破裂致心包填塞死亡，争吵对主动脉夹层破裂有诱发作用。
案例5 徐州医科大学司法鉴定所对大学生运动中猝死进行法医病理鉴定案
（一）分类
猝死，可能涉及的险种有意外险、寿险等。
（二）案情简介
据送检资料记载，2020年1月4日，被鉴定人李某某跑步运动过程中突然倒地，后至某某市中医院经抢救无效后于2020年1月4日18：11死亡。
为明确李某某的死亡原因，当地法院委托徐州医科大学司法鉴定所对李某某的死亡原因进行鉴定。
（三）病历摘要
主诉：突发意识丧失10分钟余。
抢救记录：患者17：05由120送至我院急诊，来时意识丧失，对外界刺激无反应，颈动脉搏动消失，瞳孔散大，直径5.0mm，对光反射消失，四肢湿冷，立即行CPR……，至18：11分，患者心率仍呈一条直线，宣布死亡。
（四）分析说明
根据尸体解剖检验，检见心脏外膜表面可见较多脂肪组织，冠状动脉起源及走行异常，左、右冠状动脉均起源于主动脉右窦，左、右冠状动脉开口直径均为0.2cm，并高出于右冠状动脉半月瓣边缘0.8cm，随后左冠状动脉主干垂直向左走行于主动脉与肺动脉之间，距左冠状动脉开口1.2cm处可见管腔狭窄Ⅲ级，并于室间隔表面分为左前降支及左旋支。根据组织病理学检验，检见左冠状动脉主干局部管腔狭窄Ⅲ级，管壁厚薄不均，局部中膜可见弹性纤维及平滑肌细胞大量增生，其余各分支未见明显异常；心肌间质散在纤维化，水肿明显，乳头肌局部可见片状心肌细胞纤维化；局部心肌浅层可见脂肪浸润，部分心肌细胞萎缩；部分心肌纤维波浪样变，局部心肌纤维断裂等，分析认为，上述符合冠状动脉畸形、狭窄致心脏病发作、急性循环功能衰竭表现。
根据尸体解剖学检验，检见双肺主支气管及叶支气管内见大量灰黑色食物残渣填充，双肺表面及叶间裂见较多出血点，根据组织病理学检验，检见部分大气道及细小支气管内可见大量异物填充，其间可见较多植物细胞成分，肺气肿，肺淤血，灶性肺出血等，上述符合异物吸入表现，根据资料记载，内源性异物吸入多见于麻醉、醉酒或意识昏迷者，将呕吐物或返流的胃内容物误吸入呼吸道，分析认为，被鉴定人李某某符合心脏病发作、急性循环功能衰竭过程中致异物吸入。
综上所述，结合现有送检资料，被鉴定人李某某死亡过程迅速，符合冠状动脉畸形、狭窄致心脏病发作、急性循环功能衰竭死亡。剧烈运动为心脏病发作、急性循环功能衰竭的诱发因素。
（五）鉴定结果
被鉴定人李某某符合冠状动脉畸形、狭窄致心脏病发作、急性循环功能衰竭死亡。
案例6 司法鉴定所对艾某猝死死因进行法医病理鉴定案
（一）分类
猝死，可能涉及的险种有意外险、寿险等。
（二）案情简介
2020年9月20日4时许，110接到报警：在XX小区门口XX路发现一名男子倒在路边，经确认已死亡。经查死者为艾某。
（三）分析说明
1. 根据尸表检验、尸体解剖检验，艾某全身体表擦挫伤散在分布于身体突出部位，符合死亡前倒地所致，且损伤程度轻微、未导致内脏，不足以导致其死亡，故而可以排除机械性损伤致死的可能；根据艾某口鼻周围未见捂痕，颈部未见扼、勒痕，可以排除机械性窒息致死的可能；根据毒物检验结果，其血液内乙醇含量为11.1mg/100mL，未达到中毒量，血液及尿液内未见检出其他毒物，无证据证明其死亡与中毒有关。
2. 根据艾某生前患有严重冠心病，冠状动脉主要分支狭窄严重（Ⅲ-Ⅳ级），最终因冠状动脉管腔内血栓形成进一步加重其狭窄程度，造成心肌缺血、心脏功能障碍死亡。其生前所患甲状腺癌与死亡后果无关。其肺淤血及脑水肿系心源性猝死的病理生理改变，并非疾病。
3. 根据血液乙醇浓度检测结果为11.1mg/100mL，不能肯定其“饮酒”与死亡后果之间存在因果关系。
（四）鉴定结果
艾某在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，造成心脏功能障碍死亡（心源性猝死）。
案例7 苏州大学司法鉴定中心对新生儿窒息与医院医疗过错关联性进行法医病理鉴定案
（一）分类
医疗纠纷，可能涉及的险种有医疗机构责任险等。
（二）案情简介
2019年7月9日，产妇张某，26岁，因“孕40+2周，待产”入住某某人民医院，于2019年7月13日00时27分自然分娩一男婴，该男婴诊断为新生儿窒息，经抢救后急送某某儿童医院治疗，临床诊断为：新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合征、新生儿肺出血、呼吸衰竭、代谢性酸中毒、新生儿缺氧缺血性脑病、应激性高血糖、新生儿黄疸、胆汁淤积症、颅内出血、动脉导管未闭、新生儿贫血，后患方与医方产生纠纷。
现因纠纷调处需要，某某纠纷调解中心委托苏州大学司法鉴定中心依据现有材料，对某某人民医院在诊疗过程中是否存在过错，如有过错，其过错行为与王某某的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小出具鉴定意见。
（三）分析说明
1. 根据委托方的鉴定要求，我们对送检病历资料进行了文证审查、组织医患双方召开了鉴定听证会，根据相关医学知识、临床诊疗规范及司法鉴定实践结合临床专家意见综合分析如下：
2019年7月9日，产妇张某因“孕40+2周，待产”入住医方，于2019年7月13日00时27分自然分娩一男婴，该男婴诊断为新生儿窒息，经抢救后急送某某儿童医院治疗，临床诊断为：新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合征、新生儿肺出血、呼吸衰竭、代谢性酸中毒、新生儿缺氧缺血性脑病、应激性高血糖、新生儿黄疸、胆汁淤积症、颅内出血、动脉导管未闭、新生儿贫血。
2. 关于医方的诊疗行为及因果关系分析
1）该产妇在临产前无绝对剖宫产指征，有阴道试产条件，且入院后医方已充分告知阴道分娩风险，产妇本人签字确认，医方此行为不违反诊疗常规。
2）胎心监护是应用胎心率电子监护仪将胎心率曲线和宫缩压力波形记下来供临床分析的图形，是正确评估胎儿宫内的状况的主要检测手段，正常情况下胎心率波动在110～160之间。胎心减速是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，代表胎儿存在不同程度的缺氧，需要及时纠正。
本例产妇产程中从2019年7月12日20：54起出现胎心减速，为Ⅱ类胎监，产妇宫口开全后胎心率频繁减速，医方未进行有效的宫内复苏手段，在产程中胎心变化，未进行积极有效的处置，存在过错。
3）本例胎儿在宫内存在宫内窘迫（胎心小于100次/分，出生后羊水Ⅲ度污染），医方对胎儿宫内窘迫识别有欠缺，处置不及时。宫口开全后胎心率频繁减速没有及时终止妊娠，持续时间长，医方存在过错。
4）新生儿出生窒息与胎儿宫内窘迫有关，本例新生儿窒息为宫内缺氧的延续。胎儿出生后医方对新生儿窒息复苏及新生儿救治转诊符合规范，措施有效。
综上所述，医方在胎儿出生后对新生儿窒息复苏及新生儿救治转诊符合规范，但在前期产妇生产过程中，出现胎心减速、胎儿宫内窘迫等状况后，医方处置不及时，没有及时终止妊娠，存在过错。患儿目前损害后果主要为医方在产妇产程中处置不及时、不到位有关，其过错行为与王某某的损害后果之间存在因果关系，其原因力大小考虑为主要因素。
（五）鉴定结果
某某人民医院在本例诊疗过程中存在过错，其过错行为与王某某的损害后果之间存在因果关系，原因力大小考虑为主要因素。
案例8 湖北同济法医学司法鉴定中心对住院患者王某抽血过程中猝死死因进行法医病理鉴定案
（一）分类
医疗纠纷，可能涉及的险种有医疗机构责任险等。
（二）案情简介
2019年3月18日，李某因“幻听、幻想、行为异常3年余，再发1月，加重1周”于当地某人民医院住院治疗。3月24日，护士在给李某抽血的过程中，其突发呼吸心跳停止，后经抢救无效死亡。
（三）分析说明
1. 根据对送检李某的尸体解剖及法医病理学检查结果，检见其存在左侧第3、4肋骨骨折，结合病历资料分析认为上述骨折符合抢救时胸外按压所致，其左枕部小片状头皮下出血，损伤程度不足以致死，其余全身体表及内部器官未检见致死性机械性损伤及机械性窒息征象，分析认为可排除李某因机械性损伤及机械性窒息所致的死亡。
2. 根据对送检李某的尸体解剖及法医病理学检查结果，检见其存在右下肢深静脉血栓形成，继发肺动脉血栓栓塞，结合病历资料综合分析认为，李某系因右下肢深静脉血栓形成继发肺动脉血栓栓塞，致急性呼吸、循环功能衰竭而死亡。
（四）鉴定结果
根据对李某的尸体解剖及法医病理学检查结果，结合现有病历资料等综合分析，认为李某系因右下肢深静脉血栓形成继发肺动脉血栓栓塞，致急性呼吸、循环功能衰竭而死亡。
案例9 司法鉴定科学研究院对患者麻醉意外与卫生院医疗过错参与度进行法医临床鉴定案
（一）分类
医疗纠纷，可能涉及的险种有医疗机构责任险等。
（二）案情简介
李某（男，29岁）于2015年3月26日9时许因“右侧腹股沟可复性包块半年”，诊断为“右侧腹股沟斜疝”，入住某乡卫生院。入院时查体：T36.5℃，P65次/分，R20次/分，BP120/70mmHg；神志清，营养良好，体型偏瘦；胸廓形态无畸形，肋间隙正常，三凹征阴性，心尖搏动正常，语颤正常，双肺叩诊无异常，双侧呼吸音正常，心律不齐，未闻及心包摩擦音；腹平，肝脾肋下未，肠鸣音正常，右侧腹股沟部可及一3cm×4cm质软包块，压之或平卧可消失，可及扩大的皮下环约拇指大，右睾丸大小正常。入院诊断：右侧腹股沟斜疝。入院当日心电图：不能确定的心律不齐。腹部超声：胆囊壁毛糙，前列腺体积增大。生化指标：球蛋白21g/L，余均正常。血液流变学检测：均正常。肝炎指标：HBsAb（+），其余阴性。手术同意书记载：拟行右侧斜疝无张力修补术。术中和术后可能发生的问题：①麻醉意外，呼吸心跳骤停，可危及生命；②术中出血，致失血性休克；③术中损伤邻近血管、N、器官等；④术后切口感染，延期愈合；⑤其它意想不到的意外。
入院当日上午在“连硬外”麻醉下行“右侧腹股沟斜疝无张力修补术”。约10：20步入手术室，仰卧手术台上，硬外麻醉成功后，依次切开皮肤、皮下组织，患者诉切口疼痛静脉滴入镇痛药物（药物名称及用量不详），然后打开腹外斜肌腱膜至外环口，分离两侧腹外斜肌腱膜，游离出精索，找到疝囊并切开，用右食指探查切口内并触及肠管，用7号非吸收线环形缝闭疝囊内口，然后用小圆针4号非吸收线修补提睾肌约4针后放入补片，患者又诉切口疼痛，再次静脉滴入镇痛药物（药物名称及用量不详），疼痛减轻；继续补片约几针后，发现监护仪血氧饱和度极度降低及心律消失，呼吸、心跳停止，口唇、耳垂、面颊部紫绀，立即进行心肺复苏，予施行人工呼吸，胸外心脏按压约30～40分钟，并静脉给予肾上腺素、地塞米松、尼可刹米，渐苏醒，后予面罩氧气吸入，发现吐红色唾液，又予速尿针20mg静注，20%甘露醇注射液200mL，5%碳酸氢钠针120mL静脉点滴，后观察心电监护仪血氧饱和度仍低，切口缝合3针包扎，急转上级医院。
3月26日麻醉小结记载：入室后开放静脉通路，予左侧卧位行硬膜外穿刺术，一次成功，置管顺利，回抽无血液及脑脊液流出，平卧后分次给药，术中吸氧，监测BP、P、R、SpO2，生命体征平稳，手术开始90分钟时，诉左季肋部、心前区不适，术区疼痛，给予芬太尼0.1mg镇痛，于半小时后突发呼吸、心跳骤停，立即实施胸外心脏按压、人工呼吸，经抢救意识逐渐清醒，测生命体征P129次/分，R26次/分，BP127/82mmHg，SpO250%～70%。由于SpO2在50%～70%之间波动，且伴有咳粉红色泡沫痰，上级医师会诊指示：持续吸氧，心电监护，静脉支持，转上级医院治疗。
当日15：20转入县人民医院。入院时主诉：心肺复苏术后约两小时入院。查体：T36.5℃，P102次/分，R24次/分，BP118/82mmHg；神志清，精神差，平车入病房，面罩吸氧，血氧饱和度30%，呼吸费力，自主体位，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓对称，左胸部压痛明显，听诊两肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及大量湿罗音，心率102次/分，律齐，腹软，右下腹可见一处手术疤痕，另可见一切口被敷料覆盖，肝、脾肋下缘未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音弱，脊柱及四肢无畸形，活动正常，双下肢无浮肿。心电图：窦性心动过速，S-T压低（下壁）。胸部CT：两肺片状、斑片状高密度影，考虑急性肺水肿；左侧第2～6肋骨骨折。入院诊断：①左胸部外伤；②左侧多发肋骨骨折；③急性肺挫伤；④急性呼吸衰竭；⑤心肺复苏术后；⑥右侧腹股沟疝修补术后。
转入院后急诊入手术室行抢救治疗，返回病房后给予面罩高流量吸氧、心电监护、止血、抗感染、营养等对症支持治疗，并完善检查进一步明确病情，病情稳定后，于3月31日上午行“右侧腹股沟疝补片取出术+右侧腹股沟疝无张力修补术”， 术中取右侧腹股沟原手术切口，拆除缝线，见腹外斜肌腱膜尚未缝合，疝补片卷曲变形，部分固定，疝囊颈部有缝线固定，且有部分大网膜嵌顿，遂决定行右侧腹股沟疝补片取出术+右侧腹股沟疝无张力修补术；于疝囊颈部切除嵌顿的大网膜，重新缝合关闭疝囊颈部，取出原补片，将疝补片铺放于精索后方，将疝补片缝合固定于耻骨梳韧带、腹股沟韧带及联合腱，重建内环口，使之大小合适，确认无活动性出血后缝合关闭腹外斜肌腱膜，重建外环口，使其可容一小指尖通过，再次确认无活动性出血并清点物品无误，关闭切口。术后予抗炎、促进骨折愈合等一系列治疗，一般情况可，手术切口愈合好，呼吸平稳，胸痛存在，无发热。
6月26日出院时情况：一般情况可，手术切口愈合好，呼吸平稳，胸痛存在，无发热。胸部CT示：左侧第2～6肋骨骨折，部分骨痂形成，双肺野未见明显异常密度影，患者及家属要求出院。出院诊断：左侧多发肋骨骨折；双肺重度挫伤；急性呼吸衰竭；心肺复苏术后；右侧腹股沟疝修补术后。出院医嘱：出院后休息九个月；行呼吸功能锻炼；定期复查，不适随诊。
李某认为某乡卫生院在诊疗过程中存在过错行为，并因此造成损害后果，遂引发诉讼。当地司法鉴定机构鉴定认为：某乡卫生院存在术前准备不完善，辅助检查不全面，手术麻醉药物、药量欠规范，术中针对呼吸心跳骤停时行心肺复苏中操作欠妥当的过失责任，其医疗过错与损害后果存有直接因果关系。某乡卫生院认为该鉴定意见依据不足，要求重新鉴定，故当地人民法院特委托本院进行法医学重新鉴定。
（三）分析说明
被鉴定人李某2015年3月26日9时许因为右侧腹股沟可复性包块半年，入住某乡卫生院，入院诊断：右侧腹股沟斜疝。入院后经术前准备，于约1小时后在“连硬外”麻醉下右侧腹股沟斜疝无张力修补术，术中患者突发呼吸，心跳骤停，立即终止手术，给予胸外心脏按压，人工呼吸等相关抢救，后患者意识逐渐清醒，呼吸心跳恢复，但呼吸困难，当天下午15时转入县人民医院抢救，经检查入院诊断为左胸部外伤，左侧多发肋骨骨折，急性肺挫伤，急性呼吸衰竭，经过手术治疗后出院。
在临床上腹股沟疝分为易复性疝，难复性疝，嵌顿性疝和绞窄性疝4种临床类型。易复性疝，难复性疝一样，内容物并无重要的病理改变，在临床上属于常规择期手术，一般可行腹股沟疝无张力修补术。如果为嵌顿性疝或绞窄性疝，则需急诊手术。
根据李某当时的病情，某乡卫生院的入院诊断为右侧腹股沟斜疝，诊断是明确的，入院后体格检查未提示疝囊有嵌顿或绞窄的发生，具有手术适应症，可行择期手术。
但本案李某入院后查体示心律不齐，心电图也提示“不能确定的心律不齐”，该院未再进一步检查明确原因，同时也未充分考虑到由此可能出现的不可预料的情况，即实施了手术。虽然在术前手术同意书中有告知麻醉意外，引起呼吸心跳骤停，可危及生命，但没有证据表明院方术前进行了实施专科会诊等必要的准备，手术时机把握过于仓促，术前告知也不够充分，存在过错。
通过手术记录及麻醉小结中的描述，引起手术过程中突发呼吸心跳骤停的原因主要是麻醉所导致的。由于实施的麻醉是持续硬膜外阻滞麻醉，通过静脉反复滴注镇痛、镇静等药物，需要对麻醉药物总的剂量、病人对麻醉药物的耐受程度等要有严格的把控。如果术中反复多次静脉给予镇痛镇静类药物，且药物剂量较大，易引起嗜睡、呼吸抑制等不良后果，但李某术中多次有疼痛主诉，并能清楚的表明切口疼痛及左季肋部、心前区不适，说明其一直处于较为清醒的状态，说明麻醉药剂量不足，镇痛不完全，麻醉效果不佳，此种状态下加上手术操作难免牵拉组织器官，易引起牵拉反射，从而造成心跳骤停。
另外就术前检查情况，不能排除李某存在隐匿性心脏疾病。在镇痛不全，麻醉效果不佳的前提下因为牵拉反射容易导致预激综合征的发生，最终引起呼吸心跳骤停。
由于手术过程中突发呼吸心跳骤停，院方在出现危急情况下立即给予心肺复苏，实施胸外心脏按压、人工呼吸等抢救措施。根据现行的心肺复苏要求，胸外心脏按压时胸骨下陷需要4～5cm，所以肋骨骨折是胸外心脏按压较为常见的并发症，但应尽量避免。由于当时紧急情况下以挽救生命为主，造成多根肋骨骨折是难免的。如果在操作过程注意规范操作，应能避免肋骨骨折意外的发生，故认为院方需在急救操作方面有待进一步加强。
综上所述，某乡卫生院在对李某的诊疗过程中存在过错，该过错与李某术前准备不完善，辅助检查不全面，麻醉药物用量不当而造成麻醉效果不佳，最终引起术中呼吸心跳骤停，在行心肺复苏术后导致多根肋骨骨折的不良后果之间存在因果关系，分析医疗过错对不良后果起到了主要作用（过错参与程度拟为70%～80%）。
（四）鉴定结果
某乡卫生院在对被鉴定人李某的诊疗过程中存在过错，与李某的不良后果之间存在因果关系（医疗过错起主要作用）。
案例10 司法鉴定中心对新生儿死亡死因进行法医病理鉴定案
（一）分类
医疗纠纷，可能涉及的险种有医疗机构责任险等。
（二）案情简介
据委托人介绍：2019年6月30日，新生儿（父亲王某某与母亲李某某之子）在临沂市某某人民医院出生， 7月2日办理出院，出院小结显示新生儿Apgar评分10分，当日某子二人回家由家人护理照顾。7月3日下午1时，因出现嗜睡、呼吸困难、抽搐、低体温等情况，又入临沂市某某人民医院治疗。
2019年7月4日9时医院发病危（重）通知书，通知书记载：目前情况为嗜睡、呼吸困难、抽搐、低体温待查，病人心率情况不佳。7月4日11时病情加重，12时宣告临床死亡。
现由临沂市某某人民医院、新生儿父亲王某某与母亲李某某共同委托山东政法学院司法鉴定中心就新生儿死亡原因进行鉴定。
（三）分析说明
根据委托方提供的病历资料、尸体检验所见、组织病理学观察及相关检验报告，分析认为：
1. 尸体检验未检见机械性损伤、机械性窒息征象，可排除上述死因。
2. 血液、胃内容物中未检出常见安眠镇静类药物、杀鼠药、杀虫剂和有机磷农药成分，可排除常见毒药物中毒死亡。
3. 尸检见死者动脉导管未闭、先天性卵圆孔未闭、右肺4叶等先天性发育异常情况，其出生后有嗜睡、呼吸困难、抽搐、低体温等症状，入院后检查发现低血糖、高血氨，肝功能异常，并伴有电解质紊乱，与肉碱酰基转移酶缺乏症的常见临床表现吻合。遗传代谢病串联质谱检测显示，血液多种氨基酸和肉碱显著或明显升高，提示存在脂肪酸氧化缺陷类疾病的可能。进一步基因检测分析发现，死者在SLC25A20基因检测出两个杂合突变位点，其父母分别为携带者，证实了死者为遗传代谢性疾病肉碱酰基转移酶缺乏症个体。脏器组织病理学镜检亦显示多器官见色素沉着，考虑为溶酶体吞噬无法代谢的脂类物质所形成。
肉碱-酰基肉碱转位酶缺乏症（camifine-acylcarnifine translocase deficiency，CACTD，OMIM+212138）是由于肉碱-酰基肉碱转位酶缺陷致长链酰基肉碱不能进入线粒体内膜参与脂肪酸?氧化而出现的一系列以脂肪酸氧化障碍为特征的罕见常染色体隐性遗传病。在人体没有进食的情况下，不能通过分解某种脂肪转化为能量的病症。症状通常出生以后就会显现，包括呼吸困难、抽搐、心律失常，患者在分解脂肪释放能量的时候通常有低血糖、酮水平低等症状。许多患有该病的胎儿在新生儿期天折，症状较轻者直到儿童期才发病，这部分人面临功能衰竭、神经系统损害、昏迷和猝死的危险。常见临床表现：易激惹;癫痫发作;嗜睡;昏迷;全身性肌张力减低;肌无力;心肌病;心动过缓;房室传导阻滞;心室肥厚;低血糖;高氨血症;肝脏肿大;低血压;肝脏转氨酶升高;横纹肌溶解症;二羧酸尿症;血清肌酸磷酸激酶升高;室性心动过速;心跳呼吸骤停;室性期外收缩。
根据文献资料记载，该病1992年被首次报道，国外发病率在（0.2～1.8）/10万，东亚地区发病率相对其他地区高，香港地区发病率预计为1/60 000，我国内地的发病率不详。截止目前，全世界共有约55例报道，绝大部分患者预后不良，本病患儿大多于生后1年内死于心脏问题或猝死，病死率达65%，即使得到早期诊断和治疗，CACT病死率仍高。在报道的新生儿猝死病例中，其中1例基因检测结果与本案例完全相同。
综上所述，根据死者病历资料记载、尸体检验、组织病理学观察所见、基因检测及其他相关实验室检查结果，结合该疾病的文献报道及研究情况，分析认为，死者系因患有肉碱酰基转移酶缺乏症，出生后出现脂肪酸氧化障碍肌体能量供给不足，最终导致呼吸循环功能衰竭死亡。
（四）鉴定结果
死者系因患有肉碱酰基转移酶缺乏症，出生后出现脂肪酸氧化障碍肌体能量供给不足，最终导致呼吸循环功能衰竭死亡。
案例11 司法鉴定中心对宫颈癌患者医院手术是否存在医疗过错及责任相关度进行法医临床鉴定案
（一）分类
医疗纠纷，可能涉及的险种有医疗机构责任险等。
（二）案情简介
据送检材料记载:被鉴定人贺某某因患糖尿病于2019年4月1日住某某中心医院。后经检查宫颈原位癌，并于4月30日行腹腔镜全子宫、双附件切除术，盆腔黏连松解术，术中误扎右侧输尿管，现委托我中心对某某中心医院对贺某某的诊疗行为是否存在过错及责任相关度进行法医临床鉴定。
（三）分析说明
医方对贺某某的医疗行为是否存在过错、右侧输尿管闭锁及右侧输尿管膀胱吻合术是否与医方腹腔镜全子宫加附件切除术有因果关系及参与度？
医方在对患者贺某某进行宫颈癌筛查对发现宫颈液基薄层病理有非典型鳞状细胞不排除高级别鳞状上皮内病变，后行阴道镜宫颈活检、病理报告示宫颈细胞有高危人乳头癌病毒HRV感染史，宫颈细胞病毒癌基因E6E7处于转录活动期病变风险在增加，又进行宫锥切术病理回报宫颈慢性炎伴低级别上皮内癌变1点10点处为高级别上皮内癌变（CIVⅢ级），累及腺体/原位癌，以上检查可以看出医方对贺光群的原位癌诊断是符合会诊常规的，经过多项病理检验结果认为原位癌诊断成立，具有手术指征，并且选择手术方式是正确的。
根据术后病人临床症状及二次手术证实右侧输尿管末端被缝线结扎，并有肾积水，右输尿管远端闭锁的改变，可以认为系由于腹腔镜全子宫附件切除术、盆腔黏连松解术时误扎形成。
医方对患者贺某某行腹腔镜全子宫加附件切除术+盆腔粘连松解术，腹腔镜手术是一种切口小、痛苦小、且时间短、恢复快的治疗方法，但腹腔镜同时有其不足，有一定的局限性，镜下的解剖位置不能达到开腹手术直观下层次清晰，医方在腹腔镜发现盆腔有粘连，阴道断端挛缩于膀胱后，暴露困难的情况下应及时改变手术方式，特别是在切开膀胱腹膜返折处更应该引起注意，避免右侧输尿管误扎导致输尿管膀胱吻合术。因此认为医方的医疗行为未尽到高度注意义务存在过错，责任相关度为全部责任。
（四）鉴定结果
医方对贺某某医疗行为存在过错与其右输尿管误扎右侧输尿管-膀胱吻合术存在因果关系，责任相关度为全部责任。
案例12 南京东南司法鉴定中心对工伤受害人脾脏出血时间进行法医病理鉴定案
（一）分类
工伤，可能涉及的险种有雇主责任保险、意外险、寿险等。
（二）案情简介
被鉴定人余某于2019年10月11日在接电线时被电击摔倒，在家休养，之后腹部日感不适，10月22日被鉴定人因腹部疼痛加剧入住某县人民医院，诊断为外伤性脾破裂（延迟性）等，予以完整切除脾脏后出院。在医院出院记录中“入院时主要症状及体征”有描述“患者于11天前在高处工作时不幸从高处摔下致不慎摔倒”，与2019年10月11日电击摔倒史基本相符，但入院病历记载“主诉：摔倒致伤左侧胸腹部及全身多处4天”，故被告某电力维修工程有限责任公司对原告余某脾脏出血时间以及与2019年10月11日的外伤之间的因果关系存疑。原被告双方起诉至法院，经诉前调解由原被告双方共同委托我中心进行法医学鉴定。
（三）分析说明
1. 关于余某脾脏出血时间的病理分析
根据病理检验，两个蜡块切片均有纤维包裹的出血灶，红细胞已崩解，浸润的炎细肥也已老化坏死，上述改变至少应在3-4天以上，此外纤母细胞已大量增生并包裹，有些已形成胶原纤维，且增生纤母细胞内有毛细血管生成，形成肉芽向出血区内生长，上述病理改变至少应在5-7天以上，故从病理形态上分析，上述各种病理变均不可能在4天内形成，故符合7天以上的病理变化规律。
2. 脾脏出血与外伤之间的因果关系
迟发性脾破裂是指腹部损伤48小时以后出现对应症状，早期一般只会出现左上腹部的隐痛，当真性破裂发生，血液会对患者腹膜产生刺激，进而引发患者出现对应症状，往往出现腹痛、腹胀等表现。被鉴定人余某于2019年10月11日在接电线时被电击摔倒致左侧胸腹部及全身多处损伤，之后腹部日感不适，10月22日因腹部疼痛加剧至某县人民医院就诊，行CT检查示：1.外伤性脾破裂（延迟性）2.腹腔内出血3.右侧多发性肋骨骨折（3.4.6.10）。另根据本次病理检验所见，被鉴定人余某脾脏出血符合迟发性脾破裂，病理检验脾破裂出血的时间不符合4天内形成。综上，根据现有鉴定资料，分析认为被鉴定人余某的脾破裂与2019年10月11日的外伤之间存在因果关系。
（四）鉴定结果
根据现有鉴定资料，分析认为被鉴定人余某脾脏出血符合迟发性脾破裂，脾破裂出血的时间应在7天以上，与2019年10月11日的外伤之间存在因果关系。
案例13 司法鉴定所对工厂职工李某工作期间昏迷死亡死因进行法医病理鉴定案
（一）分类
工伤，可能涉及的险种有雇主责任保险、意外险、寿险等。
（二）案情简介
2019年5月18日，李某在工厂车间被人发现昏迷，送医院后宣布死亡。因后续处理工作需要，委托方委托某司法鉴定所对李某死因进行鉴定。
（三）分析说明
1. 根据公安局尸检记录及尸检照片，死者李某全身未见明显机械性损伤痕迹，口鼻部、颈项部未见捂、缢、勒、扼等痕迹，呼吸道内未见异物，可排除李某因机械性损伤和机械性窒息导致的可能性。
2. 根据理化检验结果，可排除李某因安定、甲基苯丙胺、甲胺磷、敌敌畏中毒导致死亡的可能性。
3. 根据病理组织学检验结果，死者李某脑、心、肺等主要器官未见明显自身疾病，可排除李某因自身疾病导致死亡的可能性。
4. 复阅原尸检照片，死者右大腿根部见一1.3cm×0.4cm、略呈横行的皮肤损伤灶，损伤灶周边呈暗红色。镜下见局部皮肤角质层缺失，表皮层细胞及部分皮肤附属器细胞的细胞核呈细长杆状、极性化排列，真皮胶原纤维肿胀、融合、凝固性坏死，为典型的电流损伤后改变。结合死者死亡经过、目击证人询问笔录等综合分析认为，死者李某符合因触电致急性呼吸循环功能衰竭而死亡。
综上所述，死者李某符合因触电致急性呼吸循环衰竭而死亡。
（四）鉴定结果
死者李某符合因触电致急性呼吸循环功能衰竭而死亡。
案例14 司法鉴定中心对工伤受害人伤残等级及与高温工作环境关联性进行法医临床鉴定案
（一）分类
工伤，可能涉及的险种有雇主责任保险、意外险、寿险等。
（二）案情简介
被鉴定人张某（男，64岁）于2017年7月23日在高温环境下工作，回家后渐出现意识不清而住院救治，经诊断为“热射病、多器官功能不全（神经、肝脏、肾脏），吉兰-巴雷综合征，电解质代谢紊乱，高血压病”等。其所在工作单位认为张某自身存在心脑血管疾病、高血压病等，且发病时间为回家后，故认为其热射病、肢体瘫痪等系自身疾病及延迟就医所致。为案件审理需要，法院委托本中心对“张某因热射病致伤与职业高温工作是否存在因果关系及伤残等级；延迟2个多小时就医与病情加重及人身损害伤残等级之间的因果关系以及因果关系大小”进行鉴定。
（三）分析说明
1. 热射病致伤与职业高温工作的因果关系及伤残等级
热射病是一种致命性急症，以高热和意识障碍为特征，因高温引起的人体体温调节功能失调、体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损，引起大脑和脊髓细胞快速死亡，继发脑局灶性出血、水肿、颅内压增高和昏迷，小脑Purkinje细胞病变较为突出，常发生构音障碍（失语）、共济失调和辨距不良。其影响器官依次为脑、肝、肾和心脏，其脏器功能损伤程度及预后情况与体温升高程度、持续时间直接相关，部分患者可遗留大脑功能障碍。
根据现有资料，被鉴定人长时间（至傍晚6:00下班）在闷热环境下工作（据当地气象局当日资料显示为最高40.9℃，平均湿度59-65%），存在热射病发病客观因素。发病后症状以高热（42度）、皮肤红烫、大汗、昏迷及大小便失禁为主要特征，随后检查发现有不同程度多脏器功能不全（神经、肝脏、肾脏），神经损害及肌无力确切，并有自主大量出汗等植物神经功能紊乱症状，其病程发展与“热射病”相符。同时未发现存在导致上述病症的其他因素。故被鉴定人因高温工作致热射病明确，二者之间存在直接因果关系。
同时，被鉴定人在住院期间出现四肢肌力下降，并伴有眼球运动障碍（眼球向上及左右运动为差）以及失语、咽反射差等症状，结合肌电图及脑脊液等检查结果，证实为“多发性周围神经病”改变，以轴索损伤为主。其临床特征及发病符合吉兰-巴雷综合征的及急性起病，病情高峰不超过4周的病程特点。予相应综合治疗及康复训练后病情稳定、症状好转。吉兰-巴雷综合征是一组急性发病的周围神经单相性自身免疫性疾病，虽然多数（约为2/3）患者发病前多有上呼吸道或消化道急性感染病史，与病毒、肺炎支原体及空肠弯曲菌等微生物感染有关，可诱发肌体产生抗体破坏轴索和髓鞘区的神经节苷脂，其尚有部分原因不明，系多种因素导致的一种急性炎症型脱髓鞘型多发性神经病。其临床主要症状为：肢体无力，多为对称性，下肢严重，50-90%患者出现运动性颅神经麻痹；肢体麻木疼痛；腱反射明显减退或消失；自主神经功能障碍，异常出汗，少数可出现排便、排尿障碍；脑脊液蛋白细胞分离现象。Bickerstaff脑干脑炎也属于其变异型。据现有资料未发现被鉴定人发病前存在明确急性感染病史、神经系统功能障碍，依据“一元论”的临床诊断原则，被鉴定人总体病程特点，考虑其吉兰-巴雷综合征为本次热射病并发症。
被鉴定人虽有“高血压病”病史2年余，但本次急诊时测血压142/71mmHg，入院时测血压125/48mmHg，急诊头颅CT及后期复查MRI提示右侧侧脑室旁软化灶、颅脑缺血性改变、脑白质轻度脱髓鞘改变，均为陈旧性软化病灶，且无明显进展。据病程记录被鉴定人发病后四肢肌力呈对称性下降双侧病理反射阴性，其症状、体征与上述影像学改变不符，同时未见有其他心血管疾病相关记录。以上资料及检查结果可以排除因心脑血管意外所致昏迷及四肢肌力下降。
现本中心检见其四肢肌肉无明显废用性萎缩，除左手外肌张力正常，无意活动时可见自主肢体暂短活动，左上肢肌力Ⅳ级，左手肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级，能暂短时间站立，右侧肢体肌力Ⅳ＋-Ⅴ级。2017年8月11日及2018年8月9日肌电图、体感诱发电位提示神经源性损害、右侧正中神经以及双侧胫后神经躯体感觉通路异常。与上述检查结果可相互印证。综合被鉴定人住院期间排尿、排便障碍记录及2018年4月21日膀胱残余尿量测定结果（未见明显残余尿）、2018年8月15日P压力流率报告及肛肠压力报告结果，存在排便、功能部分障碍。参照《人体损伤致残程度分级》附则6.1、附录A.6，并比照5.6.1 6）项之规定，评定为人体损伤六级伤残。该伤残等级与职业高温工作致热射病致伤存在直接因果关系。
综上分析，被鉴定人在高热工作致热射病，病程连续，高热、昏迷及四肢肌力下降系热射病损伤及并发吉兰-巴雷综合征所致，因热射病致伤与职业高温工作存在直接因果关系；其心脑血管病、高血压病与此次热射病无关。
2. 延迟2个多小时就医与病情加重及人身损害伤残等级之间的因果关系以及因果关系大小
被鉴定人在高温环境下工作后出现全身乏力伴头昏、发热（体温未测），后出现皮肤红烫、大汗而卧床休息，未及时引起重视（未考虑到中暑），但出现意识不清、呼之不应后家属即呼叫120救护车急送急诊科，昏迷半小时即抵达医院救治，病情变化（恶化）后家属发现及送诊应较为及时。虽及早就诊及救治时对预后有直接影响，但考虑个体因素差异及现有提供材料限制，其“延迟2个多小时就医与病情加重及人身损害伤残等级之间的因果关系大小”无法判断。
（四）鉴定结果
1. 被鉴定人本次热射病并发吉兰-巴雷综合征，遗有左侧肢体肌力Ⅳ级（左手肌力Ⅲ级），右侧上下肢肌力Ⅳ＋-Ⅴ级，伴排尿、排便功能部分障碍，评定为人体损伤六级伤残，以上后果符合本次热射病所致，与职业高温工作存在直接因果关系，与其心脑血管病、高血压病无关。
2. 被鉴定人延迟2个多小时就医与病情加重及人身损害伤残等级之间存在一定因果关系，其因果关系大小无法判断。
案例15 司法鉴定所对孙某某饮酒后死亡死因进行法医病理鉴定案
（一）分类
死因不明，可能涉及的险种有意外险、寿险等。
（二）案情简介
2019年8月17日，孙某某因与工友在工地饮酒后回家死亡。由于饮酒后死亡，工友方与死者家属产生争执，为查明死因，扎兰屯市公安局某派出所委托本鉴定所对孙某某死亡原因等进行法医学鉴定。
（三）分析说明
1. 通过对死者孙某某尸检肉眼所见，结合法医病理诊断，证实死者左枕部头皮下、帽状腱膜下出血，相对枕骨骨折。脑蛛网膜下腔出血、大脑半球两侧额极挫伤并出血，小脑出血及脑水肿等；说明生前重度颅脑损伤客观存在。按其颅骨骨折部位，以及脑双额极有明显的对冲性损伤等特征，说明为运动的头部作用在静止的钝性物体所致；符合后仰摔伤。
2. 经尸检提取死者孙某某心脏血液进行乙醇检测，检测结果为血液乙醇含量为274,8mg/100ml,证明生前确实饮过酒。按检测结果应为中毒量，非致死量（致死量为400-500mg/ml）。本例依据血液检测的量，说明死者生前为重度醉酒状态，可出现明显醉酒中毒症状，如自制力部分丧失，出现共济失调现象，动作不协调，容易发生摔倒等。
3. 尸检时，在气管、支气管及肺分叶支气管内未发现有异物，故可排除酒醉昏迷呕吐，呕吐物进气管引起机械性窒息死亡。
4. 经尸检肉眼及组织学所见，未发现心脏、肾、肝、胰、肺及脑等脏器有致死性疾病病理改变；因此，可排除因疾病猝死。
5. 死因分析：综上所述，死者孙某某系因生前醉酒摔倒，造成外伤性重度颅脑损伤（左枕骨骨折，蛛网膜下腔出血，对冲性脑挫伤，小脑出血等）以及继发性脑水肿等，导致颅内压增高致中枢性呼吸、循环衰竭而死亡；其重度颅脑损伤为根本死因。脑外伤早期对乙醇敏感，饮酒可起到一定程度的加速作用；醉酒为辅助死因。
（四）鉴定结果
1. 死者孙某某系因生前醉酒摔倒，造成外伤性重度颅脑损伤，颅内压增高致中枢性呼吸、循环衰竭而死亡；其重度颅脑损伤为根本死因。饮酒可起到一定程度的加速作用，醉酒为辅助死因（详见分析说明）。
2. 本例经提取心脏血液进行乙醇检测，检测结果为血液中乙醇含量为中毒量，非致死量。
案例16 复旦大学上海医学院司法鉴定中心对一氧化碳中毒死亡的法医病理学鉴定案
（一）分类
死因不明，可能涉及的险种有意外险、寿险等。
（二）案情简介
2017年11月8日，王某在钱某位于XX区出租房屋内死亡。
（三）分析说明
据委托书介绍：2017年11月8日，王某在钱某位于XX区XX路XX弄XX号XX室的出租房屋内死亡。
根据系统的尸体解剖和详细的病理组织学检查，王某全身体表及各器官未见致命性机械性损伤、机械性窒息、电击尸体征象，结合现有案情，综合分析，可排除王某因机械性损伤、机械性窒息、电击死亡。
根据本鉴定中心毒物分析结果，王某血液和胃内容中均未检出乙醇、常见安眠镇静类药物、杀虫剂及毒鼠强成分，结合现有案情，综合分析，可排除王某因上述毒物急性中毒死亡。
本鉴定中心毒物分析结果示：所送检材血液中碳氧血红蛋白饱和度为65.2%。据《法医毒理学》第5版（刘良主编）记载：血液中碳氧血红蛋白饱和度达到50%以上即可致死。本案例中，死者血液中碳氧血红蛋白饱和度为65.2%，可以直接导致死亡。
尸体解剖及组织学检查见胸部肌肉呈鲜红色，多器官淤血水肿（心、肝、脾、肺、脑），符合一氧化碳中毒的病理学改变。
尸体检验见支气管腔内少量异物吸入（植物成分），符合一氧化碳中毒后出现呕吐所致。
综上所诉，根据法医学尸体检验、病理组织学检验、法医毒物检验结果，结合委托单位提供的案情，综合分析认为王某系一氧化碳中毒死亡。
（四）鉴定结果
王某系一氧化碳中毒死亡。
（五）重要意义
本案的一氧化碳中毒致死鉴定具有一定的特点和难度。一是两人同居一室，一人中毒身亡，一人存活，极易引发误解。二是室内并无能够产生一氧化碳的设备，查明毒气来源成为本案的鉴定关键。本案鉴定人不被这些现象所迷惑，紧紧抓住存活者也出现了中毒迹象，不失时机地对存活者进行血液化验，得到了存活者虽无生命危险但同样发生了一氧化碳中毒的意见。二是通过认真细致地现场勘查，查明了室外的热水器是产生一氧化碳的源头，破裂的管道和墙壁导致毒气泄漏到现场，从而解开本案的难题。本案鉴定人在未查清案件时，作了全面的毒物分析，排除了其他中毒的可能，这种严格按照程序要求进行规范检验的作法值得业界学习和借鉴。
案例17 威海鉴通司法鉴定所对溺水死亡原因法医病理鉴定案例
（一）分类
死因不明，可能涉及的险种有意外险、寿险等。
（二）案情简介
据XX边防派出所出警证明示：2016年12月1日7时21分，接110指令，路人报警称，XX国际海水浴场有人溺水。民警到达现场，经了解，XXX于当日6时22分左右自身一人到国际海水浴场管理处东约50米的海域冬泳，至今未上岸。15时30分许，在国际海水浴场管理处东北角海滩发现死者，经120诊断，已经无生命体征。经公安机关法医初步鉴定，XXX体表无外伤，排除他杀可能。为查明XXX死亡原因，应死者家属委托对被鉴定人行尸体解剖，用于美国某公司保险理赔。
（三）分析说明
根据XXX边防派出所出警证明、尸体解剖及显微镜观察所见，分析认为：被鉴定人XXX鼻腔、鼻翼两侧、外耳道均见细小海沙；移动尸体时，口腔流出暗红色液体50ml；会厌、喉、气管及支气管粘膜表面均见细小海沙；双肺显著彭隆，表面见肋骨压痕，左、右侧胸腔内见大量淡红色液体，各约1050ml；显微镜下肺门支气管粘膜表面见放射状棕色物质及圆形颗粒状物质，为吸入的海水内异物；肺淤血、肺水肿、肺出血。其他脏器未见器质性病变。
颈部诸肌群未见出血，舌骨、甲状软骨和环状软骨未见骨折，排除他杀及机械性损伤。
死者血液、尿液及胃内容物中均未检出常见药物、杀虫剂及毒鼠强成分；死者尿液中未检出吗啡和甲基苯丙胺等苯丙胺类兴奋剂成分；死者血液中未检出乙醇成分，排除药物中毒死亡。
综上所述，病变符合溺死的病理学改变。
（四）鉴定结果
被鉴定人XXX在冬泳时系溺水死亡。
案例18 司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对酒后摔跌致颅脑损伤死亡的死亡原因、致伤方式鉴定
（一）分类
死因不明，可能涉及的险种有意外险、寿险等。
（二）案情简介
2017年XX月XX日XX时XX分，王某报案称有人醉酒到其店内闹事，被其摔倒，接警到达现场后发现张××在威海市临港区某烧烤店内受伤倒地，送医院医治数日后死亡。
本案焦点问题是当事双方对张××颅脑损伤的成伤原因存在争议。
（三）分析说明
根据委托人提供案情、病案材料、医学影像学片、尸体检验记录及照片，结合本中心检验、阅片分析如下：
1. 关于张××的死亡原因
据案情及病案材料反映：2017年3月14日张××摔倒受伤，以“被人发现意识障碍1.5小时”送入院治疗，入院查体：GCS 3分，昏迷，刺激不发声，双侧颞顶部可触及头皮血肿，枕部头皮挫伤，双侧瞳孔对光反射消失。头颅CT示左额部及右顶枕部颅骨骨折，双侧额顶颞部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血。入院后行硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术，术后患者病情未改善，于2017年3月23日宣布死亡。
尸体检验、影像学阅片及器官检验发现：死者颅脑术后改变，右顶部头皮擦伤，右枕顶头皮下血肿，左侧颞顶部头皮软组织肿胀，左额颞顶骨、右枕顶骨骨折，双侧额颞顶部硬脑膜下出血，弥漫性蛛网膜下腔出血，双侧额颞叶、双侧枕叶脑挫伤、出血，脑水肿明显。上述死者颅脑损伤严重，构成致命伤，其临床表现及尸体检验所见符合重度颅脑损伤致中枢性呼吸、循环功能衰竭死亡的特点。
本例检见死者患有冠状动脉粥样硬化症的病理学特征，但未检见心肌急、慢性缺血、坏死的病理学特征，故无因上述疾病导致死亡的依据。本例还检见死者细支气管腔及肺泡腔内见大量以嗜中性粒细胞、单核巨噬细胞为主的炎症细胞浸润，支气管腔内见大量中性粒细胞，符合坠积性肺炎的病理学特征，结合病史，符合张××颅脑损伤术后长期昏迷卧床、身体抵抗力下降等所致继发性病变。
本例未检见其他致命性机械性损伤、机械性窒息的尸体征象。经毒物分析，死者血液中未检见乙醇及常见毒（药）物成分。故无上述因素导致死亡的依据。
据此分析，张××的死亡原因符合重度颅脑损伤致中枢性呼吸、循环功能衰竭。
2. 关于致伤方式及致伤物
（1）据委托人提供病案材料、尸体检验记录、尸检照片及医学影像片反映：死者右顶部头皮擦伤，右枕顶部头皮下血肿，病史反映枕部头皮挫伤，影像片反映右枕顶部头皮软组织肿胀，上述头皮损伤未反映出工具类致伤物接触面损伤特征，符合与接触面较大的钝性平面物体接触所致。头皮损伤对应右枕顶骨呈粉碎性骨折伴轻微凹陷，此处骨折碎片较多，其中心见一崩裂细小骨折碎片，骨折线以此为中心向四周呈放射状延伸，分别向左额颞部、左颞部、右颞部及右枕部延伸，骨折分布具有颅骨局部与整体变形相结合的特点，一次钝性外力可以形成。死者双侧额颞顶部硬脑膜下出血，双侧额颞叶、双侧枕叶脑挫伤、出血，上述脑挫伤及硬膜下出血具有冲击伤-对冲伤特征，符合典型减速性运动所致脑损伤特征。此外，死者头部整体损伤特点为外部损伤轻，内部损伤重，头皮损伤反映出与较大钝性平面物体接触特征，颅骨骨折符合整体变形特点，颅内损伤亦具有减速运动损伤特征，结合现场及案情分析，符合颅脑摔跌所致，且一次作用可以形成；考虑死者颅脑损伤程度严重，摔跌过程中应具有一定的初始运动速度。
本例影像学片反映死者左侧颞顶部头皮软组织肿胀，影像学片反映此处头皮肿胀与骨折线重合，且尸检未发现此处头皮存在擦伤等特征，故左侧颞顶部头皮软组织肿胀符合骨折后的继发改变；本例还检见死者颈部右侧点状皮肤擦伤，右手背皮肤擦伤，上述损伤徒手接触或与钝性物体接触均可形成，其损伤程度较轻，不构成死亡原因。
综上所述，张××的死亡原因符合摔跌致重度颅脑损伤，终致中枢性呼吸、循环功能衰竭。
（四）鉴定结果
张××符合摔跌致重度颅脑损伤，终致中枢性呼吸、循环功能衰竭死亡。
